膽腸吻合術(shù)42例的遠(yuǎn)期效果分析

王國(guó)友

(廣東省梅州市平遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 廣東梅州 514600)

膽腸吻合術(shù)(choledochojejtmostomy,CJ)是治療膽道的良、惡性梗阻及一些膽道和胰腺疾病的重要手術(shù)方法之一[1]。膽總管十二指腸吻合和膽管空腸吻合術(shù)雖然難度都不高,但是對(duì)于吻合口的狹窄、術(shù)后感染、膽瘺、逆行性膽系感染、盲袢綜合癥等問(wèn)題出現(xiàn)后須再手術(shù)幾率較高。再者,因?yàn)槲呛系男g(shù)式也是有很多選擇,如何減少或避免膽腸吻合術(shù)后的膽道感染以及加快肝功能的恢復(fù)等,都是膽腸吻合術(shù)長(zhǎng)期療效觀察的目的。根據(jù)本院近年42例患者進(jìn)行的54例次膽腸吻合手術(shù)的遠(yuǎn)期療效觀察總結(jié),以及綜合近年相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共42例膽管阻塞患者,包括出現(xiàn)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石致膽管擴(kuò)張、膽總管下端狹窄、膽源性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管狹窄;肝總管腫囊、Caroli病、膽囊切除。男28例,女14例,年齡16～70歲,平均年齡45歲,其中35～60歲患者居多。占69.0%(29／42)。隨訪39例(住院死亡3例),隨訪率為92.9%,隨訪年長(zhǎng)為1～18年(其中3例是1～4年、19例是5～10年、17例是11～18年。

1.2 補(bǔ)充說(shuō)明

本組42例進(jìn)行膽腸吻合術(shù)54例次,其中因膽總管十二指腸吻合術(shù)后吻合口狹窄再行擴(kuò)大的膽總管十二指腸吻合術(shù)4例次,改行膽管空腸Roux—Y式吻合2例次,膽管空Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)1例次。因肝內(nèi)膽管結(jié)石,拆除原膽總管十二指腸吻合3例次。因膽瘺,再次進(jìn)行膽管空腸Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)1例次。因膽管空腸Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄改行膽管空腸Roux—Y式吻合術(shù)1例次。42例中共增加12例次再手術(shù),膽總管十二指腸吻合術(shù)7例次,膽管空腸吻合術(shù)5例次。遠(yuǎn)期效果均以最后一次術(shù)式作為分析對(duì)象,以下2個(gè)表是膽總管十二指腸吻合術(shù)和膽管空腸吻合術(shù)1～18年的遠(yuǎn)期效果情況表(表1中的手術(shù)類型包括再手術(shù)和改行手術(shù))。

表1 54例次膽腸吻合術(shù)后期療效觀察情況[例(%)]

表2 30例次膽總管十二指腸吻合術(shù)療效與膽總管直徑吻合口大小的比較

2 結(jié)果分析

2.1 膽腸吻合術(shù)療效總體分析

就1～18年間進(jìn)行的54例次膽腸吻合術(shù)來(lái)說(shuō),屬于優(yōu)、良組的共45例次,占總手術(shù)次的83.3%;死亡率占所有手術(shù)次數(shù)中的3.7%。就隨訪的39例膽腸吻合術(shù)患者來(lái)分析,屬憂者(癥狀消失、恢復(fù)工作、體重增加)29例,占總患者中的72.5%;屬良者(術(shù)后初期有癥狀,藥物可治愈者)6例,占總患者中的15.0%;屬差者(癥狀發(fā)作頻繁,并發(fā)癥需再次手術(shù)者)2例,占總患者中的7.5%;死亡2例,占總患者中的5.0%。

2.2 膽總管十二指腸吻合術(shù)中關(guān)于吻合口大小分析

吻合口徑在1.5～2cm、2cm～、3cm～、4cm之療效優(yōu)、良組依次為72.3%(8/11)、100%(9/9)、88.9%(8/9)、100%(1/1)。吻合口直徑以2～3cm療效最好。但以吻合口大小與療效優(yōu)、良、差組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,未發(fā)現(xiàn)有顯蓍性差異(P>0.05),說(shuō)明還有其他因素影響治療效果[2]。

3 討論

3.1 根據(jù)隨訪資料的顯示和進(jìn)一步分析,如果想得到膽腸吻合術(shù)遠(yuǎn)期優(yōu)、良效果,以下必備條件不可少

(1)術(shù)前,對(duì)各種影象學(xué)診斷意見(jiàn)進(jìn)行綜合分析,對(duì)應(yīng)的術(shù)式進(jìn)行研究并確定適合術(shù)式。(2)在術(shù)前,還必須對(duì)膽石數(shù)目、大小、膽管病變情況心中有數(shù)。(3)認(rèn)真探查是否有“盲段”。(4)要堅(jiān)持在術(shù)中膽道造影,有助于修正術(shù)前的欠缺。(5)確定術(shù)中取石是否完全和狹窄膽管是否已處理妥善,提高首次手術(shù)的質(zhì)量[3]。

3.2 由于引發(fā)膽管阻塞的原因和手術(shù)適應(yīng)證很多,吻合的方式也不盡相同,但不管采用哪種方式,原則是基本一樣的

(1)確認(rèn)吻合口位于阻塞以上的健康膽管;(2)空腸Roux-en-Y腸袢結(jié)腸前上提后與膽管粘膜對(duì)粘膜吻合;(3)保證吻合口的足夠大小,通過(guò)吻合口置入多側(cè)孔小號(hào)導(dǎo)尿管或“U”形管引流[4]。本組因膽總管結(jié)石致膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎等進(jìn)行的膽總管十二指腸吻合術(shù)者,遠(yuǎn)期效果均屬優(yōu)良(表1),因膽總管結(jié)石致膽管擴(kuò)張、膽總管下端狹窄者的吻合術(shù)遠(yuǎn)期效果也以優(yōu)良占多數(shù)比例。膽管狹窄下端進(jìn)行的膽總管十二指腸吻合術(shù),術(shù)后癥狀發(fā)作頻繁者,均改行膽管空腸Roux-en—Y吻合,病情復(fù)雜者還使用聯(lián)合手術(shù)治療。

3.3 膽腸吻合后以防感染和并發(fā)癥是關(guān)系療效的重點(diǎn)

本組有10例就是發(fā)生感染和并發(fā)癥的,需增再手術(shù)14例次,并且2例死亡,1例肝總管腫囊在進(jìn)行膽總空腸吻合術(shù)合后傷口感染,引發(fā)休克;另1例膽總管下端狹窄并發(fā)急性膽管炎,發(fā)展到重癥不幸死亡。

[1]劉海峰.膽腸吻合術(shù)的重新評(píng)估[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(4):264.

[2]夏亮芳,周懷文,胡馥.膽腸吻合術(shù)的療效分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1990,15(3):228～231.

[3]夏亮芳,周懷文,胡馥.膽腸吻合術(shù)的療效分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1990,15(3):228～231.

[4]江謙,黃潔夫,梁力建,等.426例膽腸吻合術(shù)式的選擇與臨床療效分析[J].中華外科雜志,1999,37(2):86～88.