老年多器官衰竭發(fā)病危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究

吳 剛,烏力吉,王 宇,劉菁松,勾哲亮,趙桂平,吳洪彬,趙春梅,張麗麗

老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)是指老年人(≥60歲)在器官老化、功能低下和患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上,由某種誘發(fā)因素激發(fā),在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫或同時(shí)衰竭的臨床綜合征[1]。MOFE是嚴(yán)重威脅老年患者群體中的一個(gè)重要的臨床綜合征,由于多系統(tǒng)慢性疾病與多器官衰竭并存,其病情表現(xiàn)復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)、救治困難,病死率高,是導(dǎo)致老年危重患者死亡的重要原因之一。解放軍總醫(yī)院和沈陽軍區(qū)總醫(yī)院對(duì)1605例MOFE研究結(jié)果顯示,病死率高達(dá)67.0%[2],但迄今為止其病因尚未完全闡明。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)MOFE發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究多局限于臨床病例分析[2,3],有關(guān)MOFE發(fā)病危險(xiǎn)因素的配比病例對(duì)照研究的報(bào)道較為鮮見。探討MOFE發(fā)病的危險(xiǎn)因素,有針對(duì)性的早期預(yù)防和治療,并為最終降低其發(fā)生率和病死率提供重要的科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 1998年9月至2008年8月在內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院就診住院的MOFE患者153例,均符合MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,4]。對(duì)照組選擇:按照1∶3配比,從同一醫(yī)院就診住院非MOFE患者中,選取對(duì)照459例。配比條件為同年齡(±5歲)、同性別、同居住地、同時(shí)間就診(±1個(gè)月)。

1.2 研究設(shè)計(jì) 采用1∶3配比病例對(duì)照研究方法。調(diào)查采用專門設(shè)計(jì)的統(tǒng)一調(diào)查表,由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生逐一詢問病史并進(jìn)行全面體檢后填寫。調(diào)查內(nèi)容主要有:一般情況、原患疾病種類、常見誘因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和檢測(cè)等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,我們確定了19個(gè)研究因素(變量),對(duì)其先進(jìn)行賦值,之后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(表1)。

表1 研究變量的名稱和賦值

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) MOFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期參照王士雯等[1,4]提出的MOFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)用SAS 9.13進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均衡性檢驗(yàn)定量資料采用t檢驗(yàn),定性資料采用±s檢驗(yàn),當(dāng)P值接近0.05時(shí),用Fisher確切概率法。OR值及其95%可信區(qū)間(95%CI)的計(jì)算采用單因素和多因素條件logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 病例組153例,對(duì)照組459例,共612例。其中男497例(81.20%),年齡60～94(平均79.2)歲,女115例(18.79)%,年齡60～86(平均70.7)歲。

2.2 配比變量的均衡性比較 病例組和對(duì)照組除性別配比稍有差異外,其他在年齡、居住地、就診時(shí)間等因素間,均衡可比,表明兩組均衡性良好(表2)。

2.3 MOFE危險(xiǎn)因素的單因素條件logistic回歸分析 為了篩選出MOFE的主要危險(xiǎn)因素,本研究首先對(duì)MOFE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素條件logistic回歸分析。結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良(X2)、免疫功能低下(X3)、精神障礙(X4)、腸道營(yíng)養(yǎng)攝入障礙(X5)、環(huán)境、氣候的急劇變化(X6)、感染(X8)、低 T3綜合癥(X9)、電解質(zhì)紊亂(X10)、酸堿平衡失調(diào)(X11)、低蛋白血癥(X12)、慢性病貧血(X13)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、缺血性腦卒中(X17)、手術(shù)或創(chuàng)傷(X18)、精神打擊(X19)等17個(gè)因素與MOFE的發(fā)生有明顯的關(guān)聯(lián)(P＜0.022～0.001;表3)。

2.4 MOFE危險(xiǎn)因素的多因素條件logistic回歸分析 為了進(jìn)一步篩選出MOFE的重要危險(xiǎn)因素,同時(shí)控制混雜因素,對(duì)上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的17個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素條件 logistic回歸模型擬合。結(jié)果顯示,最終進(jìn)入模型的危險(xiǎn)因素有:免疫功能低下(X3)、腸道營(yíng)養(yǎng)攝入障礙(X5)、感染(X8)、電解質(zhì)紊亂(X10)、心律失常(X14)、心肌缺血發(fā)作(X15)、出血性腦卒中(X16)、低蛋白血癥(X12)等8個(gè)因素(均OR＞3.8;均 95%CI＞1.09),此 8個(gè)因素為MOFE發(fā)生的有明顯關(guān)聯(lián)的重要危險(xiǎn)因素(P＜0.026～0.001;表 4)。

3 討 論

3.1 感染 在本研究中,MOFE患者感染因素的危險(xiǎn)性較大,其OR10.87(95%CI=3.40～34.97),主要為肺部感染,占93.43%,且痰菌培養(yǎng)細(xì)菌為革蘭陰性桿菌為主。各種報(bào)道顯示,感染,尤其是肺部感染,是引起MOFE的首要因素[5-8]。臨床研究也表明合并感染后,MOFE發(fā)生率明顯高于未合并感染的患者。目前認(rèn)為細(xì)菌感染是MOFE最常見的誘發(fā)因素之一[9]。張淑文等[10]對(duì)1087例MODS患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示,MOFE的主要病因以肺部感染最為常見,尤以肺部感染居首位,占發(fā)病誘因的73.1%,其他部位感染的總和僅為9%。王士雯等[2]研究表明,在導(dǎo)致MOFE的眾多因素中,肺部感染是最常見的原因,是MOFE肺啟動(dòng)最常見的方式,由肺部感染所引起的肺啟動(dòng)占 MOFE的73.1%。血液中內(nèi)毒素水平升高和失控的全身炎癥反應(yīng)是多器官衰竭的主要原因。肺部感染不僅是內(nèi)毒素的一個(gè)重要來源,也是炎癥因子如IL-1,TNF,IL-6等的產(chǎn)生場(chǎng)所。肺部感染常常導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放,一方面對(duì)肺組織造成損傷,另一方面作用于全身各器官,形成失控的全身炎癥反應(yīng),促使MOFE的發(fā)生,成為MOFE的啟動(dòng)因素[11]。

表2 配比變量的均衡性比較(n)

表3 通遼市MOFE危險(xiǎn)因素的單因素條件logistic回歸分析

表4 通遼市MOFE危險(xiǎn)因素的多因素條件logistic回歸分析

3.2 免疫功能低下 本研究結(jié)果顯示,老年人免疫功能低下者發(fā)生MOFE的危險(xiǎn)性是陰性者的4.45(95%CI=1.42～13.94)倍,老年人免疫功能低下,除了生理性、增齡性衰退、免疫防御功能銳減外,主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能缺陷,體液免疫功能紊亂。其特征是免疫的穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙[12]。此外,老年人營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致免疫功能受損的另一重要因素。

3.3 腸道營(yíng)養(yǎng)攝入障礙 本研究結(jié)果表明,腸道營(yíng)養(yǎng)攝入障礙在本組153例MOFE中占66.7%,而對(duì)照組僅占3.1%,其OR 5.34(95%CI=1.47～19.41)。腸道作為人體的消化器官,在維持機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)中起著極其重要的作用,同時(shí)還是MODS發(fā)生的始動(dòng)器官[13]和靶器官[14]。在創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激情況下,腸道的屏障功能受到消弱或損害,就可使大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán),造成腸源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位,并在一定條件下激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的連鎖反應(yīng),引起全身各器官的損害[15]。這種腸源性假說證明了腸屏障的損害在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)中導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,并進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)源性細(xì)胞因子產(chǎn)生和全身性免疫反應(yīng)惡化,最終導(dǎo)致MODS和MOF[14]。胃腸功能衰竭是MOFE患者死亡的重要因素[16]。全腸外營(yíng)養(yǎng)和饑餓可使腸壁變薄,腸黏膜萎縮,腸黏膜功能減退,腸道細(xì)菌移位加劇[17]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,不僅可為患者提供代謝能量來源,而且還可給予胃腸道以機(jī)械刺激,誘導(dǎo)腸黏膜代謝增強(qiáng),增加肝和腸的血流量,保持腸黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)的正常功能,減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜萎縮,降低腸道通透性,改善黏膜的免疫功能,改善危重患者的內(nèi)臟循環(huán)障礙,加速患者恢復(fù)[18]。

3.4 心律失常和心肌缺血發(fā)作 其OR分別為5.31(95%CI=1.72～16.43)和 3.89(95%CI=1.28～11.85),心律失常和心肌缺血急性發(fā)作時(shí),出現(xiàn)心肌收縮無力機(jī)械障礙或不協(xié)調(diào)導(dǎo)致心搏量下降而使心、腎、腦等重要器官灌注不足,引起細(xì)胞缺血缺氧及功能障礙,誘發(fā)一系列的病理性連鎖反應(yīng),導(dǎo)致多器官功能障礙[19]。

3.5 出血性腦卒中 出血性腦卒中者發(fā)生MOFE的危險(xiǎn)性是陰性者的50(95%CI=2.86～874.46)倍。具有發(fā)病率、致殘率、病死率高的特點(diǎn),繼發(fā)MODS將對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后造成嚴(yán)重的影響,發(fā)現(xiàn)MOFE是引起老年急性腦血管病死亡的重要原因之一[20-22]。

3.6 電解質(zhì)紊亂 OR值為33.42(95%CI=4.70～237.63),其危險(xiǎn)度更高。本研究資料顯示,多見于惡性腫瘤、慢性腎功能不全、肝硬化晚期、腸道營(yíng)養(yǎng)攝入障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期或臨床不適當(dāng)用藥,以低血鈉癥和低血鉀癥居多,其次為低血鈣或高血鉀癥等。

3.7 低蛋白血癥 低蛋白血癥患者易患MOFE是陰性者的9倍(95%CI=1.30～66.49)。由于老年人慢性病,基礎(chǔ)病多,消化功能不良,其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%以上,成為MOFE的促進(jìn)因素[23,24]。MOFE患者由于全身炎癥反應(yīng)和過度應(yīng)激反應(yīng),使機(jī)體代謝紊亂,表現(xiàn)為代謝率明顯升高,能量消耗明顯增加,蛋白分解利用大于合成,呈現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡,低蛋白血癥,此時(shí)整體蛋白質(zhì)分解增加可達(dá)40%～50%[25]。另外,老年人因生理特點(diǎn)于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)脂肪動(dòng)員慢,易丟失瘦體組織,加之感染時(shí)肝細(xì)胞mRNA的表達(dá)受抑制,白蛋白合成減少,更易發(fā)生低蛋白血癥并難于糾正,造成明顯代謝紊亂[26]。趙淑穎[27]報(bào)道了30例MOFE中低蛋白血癥占54%,病死率占62.5%;陸明等[8]159例老年COPD并MOF的報(bào)道中,低蛋白血癥者占33.0%,總病死率為31.5%。提示營(yíng)養(yǎng)不良及代謝障礙者更易發(fā)生MOFE。故營(yíng)養(yǎng)代謝支持及循環(huán)血液中正常的白蛋白水平對(duì)提高老年人機(jī)體免疫力、降低感染發(fā)生率和死亡率、提高M(jìn)OFE的搶救成功率具有重要意義[23]。

綜上結(jié)果分析,存在心律失常、心肌缺血發(fā)作、免疫功能低下、腸道營(yíng)養(yǎng)攝入障礙、低蛋白血癥等因素,會(huì)增加MOFE的危險(xiǎn)度3～5倍。而存在感染因素、出血性腦卒中、電解質(zhì)紊亂等因素者,發(fā)生MOFE的危險(xiǎn)性就會(huì)更大,在10倍以上。具有上述多個(gè)危險(xiǎn)因素的老年人群是MOFE的高危人群,應(yīng)注意預(yù)防感染,積極治療慢性疾病,控制危險(xiǎn)因素,定期隨訪監(jiān)測(cè)各個(gè)重要器官的功能指標(biāo)。

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