老年人慢性腎功能不全對冠心病預后的影響

苗冬梅,曹瑞華,劉 源,張今堯

慢性腎功能不全和冠心病是老年人的常見病。 研究發(fā)現(xiàn),腎功能受損的患者更容易合并冠心病[1,2],但究竟慢性腎功能不全對老年冠心病患者有著怎樣的影響,目前報道不多。本研究比較了合并與不合并腎功能不全的冠心病患者的臨床特點及預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇解放軍總醫(yī)院2006年6月至2007年12月心內(nèi)科和腎臟內(nèi)科收治的冠心病患者142例,納入標準:(1)年齡＞60歲;(2)臨床、心電圖和實驗室檢查診斷的急性冠狀動脈綜合征或接受過冠狀動脈旁路手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)者;(3)有冠狀動脈造影結(jié)果。急性腎功能不全,糖尿病以及高血脂的患者被排除。

1.2 資料收集 回顧分析患者臨床資料,詳細記錄患者的病史、癥狀、體征和檢查化驗結(jié)果。根據(jù)患者肌酐水平,按照Cockcroft-Gault公式估算腎小球濾過率(GFR),以GFR＜60ml/(min·1.73m2)為慢性腎功能不全的判定標準。分析冠心病合并慢性腎功能不全組的病例特點。體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2。慢性腎功能不全吸煙史判定:過去每天吸煙20支,連續(xù)吸1年以上。血壓水平指入院前3 d清晨平靜狀態(tài)血壓的平均值。動態(tài)血壓監(jiān)測,采用美國美林公司生產(chǎn)的無創(chuàng)攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測,勺型血壓指夜間血壓比白晝血壓下降10%～20%,非勺型血壓指夜間血壓比白晝血壓下降＜10%,反勺型血壓指夜間血壓比白晝血壓高。冠狀動脈造影或超高速螺旋CT均由專業(yè)高年資醫(yī)師實施判斷,冠狀動脈狹窄＞50%定義為病變血管,病變部位管壁有不同程度的密度增高影為鈣化判定標準。本研究中,多處鈣化以同時存在2處以上的鈣化灶為統(tǒng)計標準。

1.3 腦卒中和外周動脈疾病的判定標準 腦卒中史定義為既往有缺血性腦梗死或出血性腦血管意外病史。外周動脈疾病史定義為既往有動脈粥樣硬化引起的上肢或下肢的動脈疾病,包括血管超聲檢測證實的動脈硬化閉塞或狹窄。

1.4 隨訪 通過電話、門診或再次入院的方式隨訪,記錄1～1.5年內(nèi)心血管不良事件(急性冠脈綜合征、急性左心衰竭、嚴重心律失常、心源性猝死)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 合并腎功能不全的冠心病患者的臨床特點兩組病例在年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史上沒有統(tǒng)計學差異。合并腎功能不全組患者高血壓的發(fā)病率高,平均血壓值高于對照組,非勺型血壓和反勺型血壓比例明顯增加,3種以上降壓藥物聯(lián)合使用的比例高,超聲心動圖測定左室射血分數(shù)低、室間隔厚度增加。盡管排除了高血脂和糖尿病史的病例,但合并腎損害的冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖水平仍然高于對照組(表1)。

2.2 合并腎功能不全的冠心病患者冠狀動脈病變

如表2所示,合并腎功能不全組的冠脈病變以三支病變?yōu)槎?單純冠心病組冠脈病變以兩支病變?yōu)槎?。合并腎功能不全的冠心病患者的冠脈形態(tài)以多處鈣化為明顯特征,介入治療實施困難。處理上,合并腎功能不全組以接受優(yōu)化藥物治療為主,再血管化比例低。

表1 合并與不合并腎功能不全的冠心病患者臨床特點比較

表2 合并與不合并腎功能不全的冠心病患者冠狀動脈病變及治療方案(n,%)

2.3 隨訪期兩組心血管不良事件發(fā)生情況 隨訪(13.8±2.2)個月,合并腎功能不全組發(fā)生急性冠脈綜合征、急性左心衰竭的比率明顯高于對照組,發(fā)生了5例心肌梗死,均為非ST段抬高型;發(fā)作癥狀不典型,以出汗、疲乏為主要表現(xiàn)(表3)。

2.4 多因素回歸分析 以隨訪期內(nèi)是否發(fā)生心血管不良事件為因變量,多個危險為自變量,評價冠心病患者隨訪期發(fā)生心血管不良事件的獨立相關(guān)因素。自變量包括血壓水平,空腹血糖水平,LDL-C,GFR 水平,血鈣,血磷,血色素,吸煙,性別,年齡。做前進法Logistic分析,危險因素中收縮壓水平(β=0.65,P＜0.001)為冠心病患者心血管事件發(fā)生的最顯著的獨立相關(guān)危險因素,其他依次為GFR水平(β=-0.49,P＜0.001)、LDL-C(β=0.42,P ＜0.001)、吸煙(β=0.34,P ＜0.001)、血色素(β=-0.27,P ＜0.001)、年齡(β=0.18,P ＜0.001)。

3 討 論

近年來慢性腎臟病在冠心病中的發(fā)生、發(fā)展得到越來越多的關(guān)注,兩種疾病間的關(guān)系錯綜復雜。患慢性腎臟病尤其是終末期腎臟病患者,冠心病發(fā)病率和死亡率明顯增加已得到共識。研究表明,輕度慢性腎功能異?；颊呒仁篃o傳統(tǒng)冠心病危險因素,冠狀動脈疾病、左心室肥厚、慢性心力衰竭和腦卒中的發(fā)生率亦明顯增加[1],與本研究結(jié)果一致。因此,慢性腎臟病患者心血管疾病的危險可能比以往認識的更為嚴重,發(fā)生得更早,即使是輕度腎功能損害亦應被視為冠心病的高危因素。本研究顯示,冠心病合并腎損傷組與不合并腎損傷組比較,高血壓比例高,血壓水平高,以非勺型和反勺型為主,且需要多種藥物聯(lián)合控制。左心室室間隔厚度增加,而左室射血分數(shù)正常但較不合并腎損傷組低。外周動脈疾病和腦卒中發(fā)病率由于例數(shù)少,沒有統(tǒng)計學意義。提示腎功能不全對全身動脈硬化包括冠狀動脈硬化進展起著重要作用?？赡苁怯捎谀I臟病患者營養(yǎng)狀況或體內(nèi)水潴留等因素,體重指數(shù)兩組比較沒有差異。此外,雖然本研究排除了有糖尿病和高血脂病史的患者,但合并腎功能不全組的空腹血糖水平和LDL-C水平依然高于不合并腎功能不全組。血鈣和血色素在腎功能不全組明顯降低,而血磷沒有統(tǒng)計學差異,可能與飲食控制較好,血鈣和血色素的敏感性更高有關(guān)。

慢性腎功能不全通過多種途徑影響著冠狀動脈病變及臨床預后,腎損害患者可能從開始患腎病時起就長期暴露于心血管疾病的危險因素中[2]。腎損害患者存在多種引起心血管疾病發(fā)病的危險因素,除高血壓、糖尿病及高脂血癥等見于一般人群的傳統(tǒng)危險因素之外,還包括有貧血、低白蛋白血癥、高同型半胱氨酸血癥、氧化應激、炎癥狀態(tài)等危險因素[3]。一般認為,存在多種危險因素者會出現(xiàn)疊加效應或者倍增效應。由此可見,在患有輕度腎損害的人群中存在多種治療不足的心血管危險因素。

腎功能不全組患者的冠脈病變復雜,以彌漫鈣化病變?yōu)樘卣鱗2],與本研究結(jié)果一致。需要指出的是,所有患者都以接受優(yōu)化的藥物治療為基礎(chǔ),而合并腎功能不全組接受再血管化治療比例低于對照組?？紤]與其病變復雜介入治療困難,以及造影劑對腎功能的進一步影響等因素有關(guān)。慢性腎功能不全除了有高血壓對冠狀動脈的影響,獨特的高同型半胱氨酸血癥、氧化應激、血脂紊亂和炎癥因子升高,都與動脈粥樣硬化有關(guān)[3]。此外,腎功能不全的鈣磷代謝異常與血管重塑、血管鈣化及血管順應性下降有關(guān)[4]。冠狀動脈鈣化主要是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉著,被認為是連接腎功能不全與冠心病之間的重要紐帶。研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者冠狀動脈鈣化患病率接近30%,隨病程的進展繼續(xù)增加,心血管事件死亡率也隨之增加[5,6]。有研究表明,對合并慢性腎功能不全的冠狀動脈的介入或搭橋治療的效果可能并不如通常的冠脈病變理想。

表3 合并與不合并腎功能不全冠心病患者發(fā)生心血管不良事件隨訪情況(n,%)

本研究隨訪中,合并腎功能不全的冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的比例明顯增加。老年慢性腎功能不全患者發(fā)生冠脈綜合征時,通常表現(xiàn)為無痛性心肌缺血,可出現(xiàn)嚴重的心律失?；蚱渌呐K事件[7],與本研究一致。多因素回歸分析顯示,包括血壓水平,腎功能水平是隨訪期內(nèi)心血管不良事件發(fā)生的獨立危險因素?？赡苁且驗椴±x擇的關(guān)系,血糖因素被排除在模型外;可能也同樣低估了LDL-C的作用。腎功能不全加速心血管病惡化的特殊病理因素包括鈣磷代謝障礙對血管鈣化的加劇,交感神經(jīng)系統(tǒng)的長期慢性激活以及血管舒縮因子的失衡等[8]。此外,心腎貧血的交互影響,也是近年研究的熱點,貧血被認為是源于腎功能不全、而又獨立于腎功能作用于心臟的重要危險因素,并且可以作為判斷預后的指標。

研究證實,腎損害患者普遍存在全身微炎癥反應和氧化應激狀態(tài)。微炎癥和氧化應激程度與腎功能惡化及冠心病病死率和總病死率密切相關(guān),這些大分子代謝毒素可能通過促發(fā)炎癥和氧化應激加速冠心病的發(fā)生。慢性全身性炎癥反應狀態(tài)會對多個方面造成影響,可加重動脈粥樣硬化、血管鈣化及其他心血管疾病。在治療與預防策略方面,除通過藥物或者透析手段嚴格控制諸如液體容量負荷過重、充血性心力衰竭與動脈粥樣硬化等致病因素外,抗炎治療可能是未來輕度腎損害合并冠心病患者防治的方向之一[9]。

總之,腎功能不全因素參與的冠心病患者冠脈病變復雜,鈣化明顯,接受再血管化治療的比例低;心肌缺血及急性心力衰竭的發(fā)生率高,但癥狀不典型。慢性腎功能不全是老年冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的重要預測指標。