老年代謝綜合征患者藥物治療情況分析

孫般若,肖海英,成曉玲,李志冰,田 慧

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、人民生活水平的日益提高及老年人口的逐漸增加,代謝綜合征在老年人群中的患病率急劇增長,據(jù)統(tǒng)計(jì),目前我國老年人代謝綜合征的患病率可達(dá)30%以上,且隨年齡增長患病率進(jìn)一步增加。代謝綜合征是冠心病和腦卒中的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),冠心病、腦卒中所致死亡分別排在全球老年人死因的第一、二位。因此,對(duì)于已診斷代謝綜合征的老年人做好藥物治療的二級(jí)預(yù)防工作尤為重要。本研究回顧性分析了近兩年來在我科住院的代謝綜合征患者的用藥情況,探討目前老年人藥物治療的有效性、合理性及費(fèi)用問題。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年1月至2009年12月在解放軍總醫(yī)院南樓臨床部內(nèi)分泌科住院、符合代謝綜合征診斷的老年患者 206(男195,女11)例,年齡61～96(78.3±9.7)歲,其中 60～69歲48例,70～79歲60例,80～89歲70例,90～99歲28例。均為已確診2型糖尿病或糖耐量異?；颊?糖尿病病程1個(gè)月至55年,平均(14.3±9.6)年。并存高血壓病者158例(76.8%),并存高甘油三酯血癥或(及)低高密度脂蛋白血癥者 160例(77.7%),體重超重者107例(51.9%),合并高尿酸血癥者66例(32.0%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 確認(rèn)代謝綜合征患者病歷,按預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄患者的一般情況,診斷,治療用藥及出院前血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸及平均血壓控制情況。用藥情況包括代謝綜合征用藥藥品名稱、規(guī)格用法、用藥天數(shù)、不良反應(yīng)及代謝綜合征用藥每日費(fèi)用占總用藥費(fèi)用的百分比。

1.2.2 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)[2],具備其中的4項(xiàng)組成成分的3項(xiàng)或全部者。

1.2.3 治療效果及用藥合理性分析 鑒于目前尚無專為老年代謝綜合征患者制定的控制標(biāo)準(zhǔn),治療效果評(píng)估采用亞-太地區(qū)2型糖尿病政策組于2002年頒布的糖尿病分層控制目標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)分為理想、良好、差3級(jí),分別為空腹血糖:＜6.1、6.1～7.0、≥7.0 mmol/L;餐后 2 h 血糖:＜8.0、8.0～ 10.0、≥10.0 mmol/L;糖化血紅蛋白:＜6.5%、6.5%～7.5%、≥7.5%;總膽固醇:＜4.5、4.5～ 5.4、≥5.4 mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇:＞1.1、1.1～0.9、＜0.9 mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇:＜2.5、2.5～ 4.4、≥4.4 mmol/L;甘油三酯:＜1.5、1.5～2.2、≥2.2 mmol/L;血壓:＜130/80、130/80～ 140/90、≥140/90mmHg;血尿酸:＜420 μ mol/L。用藥合理性分析通過對(duì)用藥劑量和用藥天數(shù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì),計(jì)算代謝綜合征每日用藥費(fèi)用及該費(fèi)用占總藥物治療費(fèi)用百分比。

2 結(jié) 果

2.1 降糖藥物應(yīng)用情況 總體糖尿患者群中,單用生活方式治療降血糖者占9.2%(19例)。在口服降糖藥中,α-糖苷酶抑制劑(58.7%)應(yīng)用最為廣泛,第二至五位分別是二甲雙胍(48.5%)、磺脲類(28.6%)、格列奈類(14.6%)及胰島素增敏劑(5.3%)。合用或單用胰島素治療者69例(33.5%),其中預(yù)混胰島素+口服藥物治療35例(50.7%);長效胰島素+口服藥物治療19例(27.5%);口服藥+短效胰島素治療3例(4.3%);口服藥+短效胰島素+長效胰島素治療8例(11.6%);單純胰島素治療4例(5.8%)。胰島素應(yīng)用方面,年齡越大、病程越長的患者使用胰島素的比率越高。降糖藥物治療過程中有16例出現(xiàn)過明確診斷的低血糖,9例因服用降糖藥(阿卡波糖、鹽酸二甲雙胍)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、食欲下降等胃腸道反應(yīng)停藥或換藥,1例因服用鹽酸二甲雙胍消瘦,停藥。

2.2 高血壓藥物應(yīng)用情況 本組合并高血壓者158例,僅2例(0.01%)未服用降血壓藥物。單藥控制血壓38例(24.1%)。聯(lián)合用藥為主,其中血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+鈣離子拮抗劑45例(28.5%);其他雙藥聯(lián)合27例(17.1%);三藥聯(lián)合(ARB或ACEI+鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑)46例(29.1%)?；颊咧惺褂肁RB(49%)或ACEI類(12.6%)藥物人數(shù)最多,其次是鈣離子拮抗劑(117例,56.8%),β受體阻滯劑(75例,36.4%)及利尿劑(31例,15.1%)相對(duì)應(yīng)用較少。降壓藥物副作用主要集中于利尿劑,使用利尿劑的31例中13例出現(xiàn)過低鉀血癥,其中10例同時(shí)伴有高尿酸血癥,另有8例出現(xiàn)單純高尿酸血癥。

2.3 降脂藥物應(yīng)用情況 本組合并血脂紊亂160例,合計(jì)服用他汀類藥物129例(80.6%)、貝特類藥物13例(8.1%)、煙酸類藥物25例(15.6%)、依折麥布4例(2.5%)。單獨(dú)使用他汀類藥物106例。用藥過程中未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害及肌溶解等藥物不良反應(yīng)。

2.4 體重超標(biāo) 體重指數(shù)(26.9±1.9)(25.0～34.7)kg/m2,只有 2例曾服用過減肥藥(奧利斯他)。

2.5 降尿酸藥物應(yīng)用情況 206例中有66例出現(xiàn)過高尿酸血癥,其中29例服用別嘌呤醇片或(及)碳酸氫鈉片治療,其余患者通過疾病教育及生活干預(yù)治療。

2.6 抗凝藥物應(yīng)用情況 206例中有192例經(jīng)超聲檢查證明外周血管存在不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化,占總?cè)藬?shù)的93.2%,其中應(yīng)用抗凝藥者160例,占存在動(dòng)脈粥樣硬化總?cè)藬?shù)的83.3%。其中應(yīng)用阿司匹林的人數(shù)最多(55.6%)。調(diào)查人群中有1例曾出現(xiàn)阿司匹林過敏,改服硫酸氫氯吡格雷。未發(fā)現(xiàn)出血傾向及血小板減少等不良反應(yīng)。

2.7 總體療效評(píng)價(jià) 82%以上的患者出院時(shí)糖化血紅蛋白控制在＜7.5%(表1)。并存高血壓病的患者服用降壓藥物后血壓控制到理想和尚可的占99.4%。血脂方面甘油三酯及低密度脂蛋白較好控制率均可達(dá)90%以上,高密度脂蛋白達(dá)標(biāo)率較低,只有77.7%,在未達(dá)到理想控制的83例中有57例服用他汀類降脂藥。

表1 各代謝異常組分藥物療效評(píng)估(n,%)

2.8 代謝用藥費(fèi)用 所有治療代謝綜合征的藥物平均費(fèi)用(33.4±20.7)元/日,其中降糖藥(13.9±12.6)元/日;降壓藥(7.3±6.8)元/日,調(diào)脂藥(5.5±4.4)元/日,降尿酸藥物為別嘌呤醇片,平均費(fèi)用0.13元/日,抗凝藥主要為阿司匹林片及硫酸氫氯吡格雷片,費(fèi)用分別為0.506及20.36元/日?？傆?jì)代謝綜合征患者日消費(fèi)金額在10～50元范圍內(nèi)最多,隨年齡增長日消費(fèi)金額有增長趨勢(表2)。代謝用藥費(fèi)用占總費(fèi)用比例在20%以內(nèi)的患者為總?cè)藬?shù)的85%以上,隨年齡增長其他治療藥物費(fèi)用增加,代謝用藥費(fèi)用比例降低。

3 討 論

代謝綜合征在老年人群高發(fā),其中的每一種組分都是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素,控制不好引起的合并癥嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量,成為社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[3]。作為減少心血管疾病的發(fā)病率、保證老年人健康生活的最終目的,代謝綜合征的治療必須引起老年病醫(yī)務(wù)工作者的重視。代謝綜合征藥物治療包括控制血糖、調(diào)脂、降壓、抗凝等,涉及藥品種類多,其藥物治療的有效性及合理性問題不僅是內(nèi)分泌專科、也是心腦腎臟病?？漆t(yī)生共同關(guān)注且聯(lián)手合作的一個(gè)重要方面。對(duì)于已確診的老年代謝綜合征患者,二級(jí)防治以控制血糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等藥物治療為主。本研究組既往研究顯示,5年前代謝綜合征涉及的各項(xiàng)異?？刂七_(dá)標(biāo)率雖較高,但也不到50%,而且相關(guān)心腦血管病變引起的死亡明顯升高[4～6]。近幾年來,加強(qiáng)了對(duì)代謝綜合征防治的宣傳和治療管理,2009年門診隨訪各項(xiàng)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率均有很大提高,糖尿病患者糖化血紅蛋白≤6.5%已達(dá)到60%,≤7.0%高于75%。加上心腦血管意外事件的救治水平提高,雖然各項(xiàng)代謝綜合征患病率高,但導(dǎo)致老年人死亡的主要原因已由心腦血管事件轉(zhuǎn)為惡性腫瘤和肺部感染[7]。住院患者相對(duì)病情更重,需要進(jìn)一步調(diào)整治療。因所涉及藥物種類繁多,加之老年人特有的生理特點(diǎn),在制定用藥方案上應(yīng)強(qiáng)調(diào)合理性、有效性和安全性,并關(guān)注達(dá)到相同治療效果下減少費(fèi)用。本組老年代謝綜合征患者降血糖、降血壓、調(diào)血脂、降尿酸、抗凝血的藥物治療率分別達(dá)到98.0%,70.9%,85.0%,42.6%,83.3%。按2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出的目標(biāo),糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖、血壓、甘油三酯及高密度脂蛋白控制達(dá)標(biāo)率分別為45.1%,70.0%,52.9%,79.1%,74.6%,80.2%,40.0%;由于均是老年人,放寬一個(gè)層面,達(dá)到良好控制的分別為85.0%,88.9%,93.7%,99.4%,95.6%,77.5%,血尿酸達(dá)到良好控制占97%,均已明顯高于5年前糖化血紅蛋白(38.1%)、空腹血糖(46.9%)、餐后血糖(33.0%)、血壓(40.9%)及甘油三酯(32.3%)的控制水平,僅高密度脂蛋白(2005年為66.7%)控制水平降低;后者不除外他汀類降脂藥應(yīng)用過度。

表2 代謝綜合征治療用藥日均費(fèi)用分布(n)

3.1 老年患者的生理特點(diǎn)及應(yīng)用原則 老年患者常合并心、肝、腎等重要臟器功能減退,記憶力、適應(yīng)力和耐受力均有不同程度降低,會(huì)導(dǎo)致對(duì)藥物的攝取、吸收、分布、代謝、排泄等藥代謝動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,因此,老年人對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)或容易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)[8]。此外,老年人并發(fā)疾病多,使用藥物種類多,許多患者需要聯(lián)合用藥,用藥的安全更需引起重視,在選擇藥物上需遵從合理、有效、安全的原則,盡量避免藥物相互作用及不良反應(yīng)的發(fā)生。(1)明確疾病診斷,掌握藥物應(yīng)用適應(yīng)證,排除禁忌證。本組調(diào)查的患者中均明確診斷為代謝綜合征,各組分用藥均符合藥物應(yīng)用適應(yīng)證。如應(yīng)用胰島素的患者多已存在嚴(yán)重胰島素缺乏,單純口服藥物治療血糖控制不佳或已合并較嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥。又如,阿司匹林對(duì)多重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的代謝綜合征患者具有明確的保護(hù)作用,若無阿司匹林過敏、出血傾向及嚴(yán)重胃黏膜病變,代謝綜合征患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。(2)選擇合適的藥物及劑型,制定最佳用藥方案。老年代謝綜合征患者選擇針對(duì)性強(qiáng)、作用較緩和的藥物為宜。對(duì)于糖尿病合并代謝綜合征患者在選擇降糖藥物上主要根據(jù)胰島素抵抗和血糖變化特點(diǎn)。本調(diào)查中206名患者降糖藥物應(yīng)用最多的為α-糖苷酶抑制劑及雙胍類,主要因?yàn)檫@些藥物對(duì)肝腎功能影響小,不引起低血糖,能為廣大患者接受,尤其是二甲雙胍對(duì)體重超重、胰島素抵抗明顯的老年糖尿病患者有雙重效應(yīng)。胰島素增敏劑可以較好的改善胰島素抵抗,但有水腫、貧血及加重心功能不全等不良反應(yīng),故在老年人群中應(yīng)用較少,尤其是并發(fā)慢性心功能不全的患者。在降壓治療中,許多臨床試驗(yàn)均證實(shí),糖尿病患者使用ACEI或ARB類降壓藥物比其他降壓藥能獲得更多益處[9]。本組人群中,在降血壓治療時(shí)使用ARB及ACEI類藥物所占比重最大,能給患者帶來更大的遠(yuǎn)期獲益。代謝綜合征在血脂紊亂方面主要表現(xiàn)為高甘油三酯血癥及低高密度脂蛋白,降脂藥物首選貝特類或煙酸及其衍生物。但近年來在代謝綜合征的治療中,仍強(qiáng)調(diào)低密度脂蛋白的達(dá)標(biāo),主要依據(jù)為近年公布的幾項(xiàng)大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究肯定了低密度脂蛋白水平與冠心病密切相關(guān),其低密度脂蛋白的達(dá)標(biāo)值應(yīng)＜2.6 mmol/L[10],糖尿病患者降低低密度脂蛋白對(duì)減少心腦血管事件獲益更大[11]。體重超標(biāo)與向心性肥胖是代謝綜合征患者的一個(gè)中心問題,減輕體重可以改善胰島素抵抗,有助于控制血糖、血壓與血脂。但有文獻(xiàn)報(bào)道,根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)推測,從長遠(yuǎn)看,藥物減肥可能不會(huì)非常有效。甚至在某種情況下可能導(dǎo)致體重增加,所以并不推薦普通肥胖患者服用減肥藥物[12]。原發(fā)性高尿酸血癥常伴有代謝綜合征。同時(shí)伴有高尿酸血癥的代謝綜合征,其糖尿病、冠心病及腦血管病病死率明顯增加[13]。在低嘌呤飲食、大量飲水仍不能較好控制血尿酸時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用別嘌呤醇。(3)合理有效地聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合治療是降糖、降壓藥物治療的常用原則。本組人群兩項(xiàng)治療中聯(lián)合用藥治療的比例均大于75%。對(duì)于阿司匹林和氯吡格雷是否應(yīng)當(dāng)聯(lián)合使用的問題仍存在爭議。一項(xiàng)美國的近年薈萃分析顯示,阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷較單用其中任意一種藥物進(jìn)一步增加出血危險(xiǎn),研究還指出以氯吡格雷替代小劑量阿司匹林減少出血危險(xiǎn)的效價(jià)比不高[14]。

3.2 治療達(dá)標(biāo)率 本組調(diào)查中,患者代謝綜合征各組分治療達(dá)標(biāo)率較高,與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告相差較大(理想控制率多低于50%[15]),也高于筆者所在醫(yī)院5年前控制水平。可能與近年來我院對(duì)代謝綜合征的管理措施加強(qiáng)、該人群整體素質(zhì)較高、擁有相對(duì)較好的保健管理及較好的醫(yī)療資源有關(guān),尤其在藥物選擇、應(yīng)用方面,多經(jīng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)同心內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)體情況及各疾病治療用藥指南制定,因此,大多數(shù)患者的用藥方案規(guī)范、合理。

3.3 費(fèi)用 美國糖尿病協(xié)會(huì)2002年一份研究結(jié)果顯示,糖尿患者的年人均醫(yī)療費(fèi)用是非糖尿患者的2.4倍[16]。同時(shí),據(jù)WHO 估計(jì),到2025年,糖尿病醫(yī)療費(fèi)用占全球總衛(wèi)生預(yù)算的比例將高達(dá)13%,在糖尿病高發(fā)國家該比例將達(dá)到40%[17]。本調(diào)查中的206名患者治療代謝綜合征用藥日均消費(fèi)在(33.4±20.7)元,占西藥總藥費(fèi)比例很小,多在20%以內(nèi)。有隨年齡增長日均消費(fèi)水平提高的趨勢,考慮與冠心病、腦卒中等心腦血管疾病患病率增高有關(guān),往往需要多系統(tǒng)、多項(xiàng)指標(biāo)強(qiáng)化治療,尤其是合并癥聯(lián)合用藥等相關(guān)。但只要合理選擇,減少不必要的聯(lián)合用藥,可最大限度的減少治療費(fèi)用。代謝綜合征治療是一個(gè)綜合治療,目前尚無一個(gè)統(tǒng)一的控制標(biāo)準(zhǔn),且治療藥品種類繁多。但只要掌握老年代謝綜合征患者的特點(diǎn)及綜合治療原則,合理選擇各種藥物,就可使代謝綜合征患者在各重要控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)的同時(shí)獲得較高的效價(jià)比。

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