PCI術(shù)后合并使用替羅非班后穿刺部位并發(fā)癥變化及對(duì)策

方玉強(qiáng),陳 喬,楊成明,曾春雨,王旭開,王紅勇

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科,重慶400042)

替羅非班是特異性的非肽類小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,通過抑制纖維蛋白原與血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合,具有抗血小板、抗栓作用。目前已有如RESTORE、PRISM、PRISM-PLUS等大型研究證實(shí)該藥可顯著改善急性冠脈綜合征(ACS)患者臨床預(yù)后[1-3],而國(guó)內(nèi)也有較多研究證實(shí)國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班(商品名欣維寧)可顯著改善我國(guó)ACS患者的預(yù)后[4-5],但國(guó)內(nèi)外均報(bào)道有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[1-5]。本研究旨在探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后使用替羅非班后患者穿刺部位并發(fā)癥的變化及對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 1月至2009年8月在本科行 PCI治療的患者,其中接受替羅非班治療的患者162例,男105例,女57例,年齡37～79歲,平均(57.7±13.2)歲;包括ACS行急診PCI治療患者133例,左主干病變行PCI治療患者 9例,前三叉病變行PCI治療患者16例,其他4例,主要為慢性閉塞性病變?cè)偻ɑ颊?。這些患者不包括:(1)近期內(nèi)重大手術(shù)、外傷、出血性疾病、腦血管意外和血小板減少癥患者;(2)未控制的嚴(yán)重高血壓(收縮壓大于180mm Hg或舒張壓大于110mm Hg);(3)急性心肌梗死出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥(如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等);(4)已知抗血小板藥物過敏史;(5)3個(gè)月內(nèi)有消化道潰瘍史。另從其他PCI患者中選擇相似病例316例為對(duì)照組,其中男198例,女118例,年齡40～81歲,平均(58.5±12.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 PCI術(shù)抗凝方法 替羅非班組:術(shù)前波立維75mg,1次/日,聯(lián)合阿司匹林 100mg,1次/日,3d以上;或波立維300mg聯(lián)合阿司匹林300mg,術(shù)前2h頓服,對(duì)于存在左主干病變、前三叉病變、急性心肌梗死行急診PCI的患者,在PTCA加支架置入術(shù)前,常規(guī)予以普通肝素5 000IU,并給予替羅非班抗血小板聚集。方法:替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)),靜脈負(fù)荷量 10μ g/kg,5min推完,然后以0.15 μ g/(kg?min)的速率靜脈泵注24～36h,同時(shí)予以波立維75mg,1次/日聯(lián)合阿司匹林100mg,1次/日。替羅非班泵完后1h之內(nèi)給予低分子肝素(克賽或速避凝針)0.005mL/kg皮下注射,每12小時(shí)1次,7d。對(duì)照組除不予以替羅非班處理外,其余完全相同。所有患者均根據(jù)臨床情況使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β2受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。

1.2.2 術(shù)后穿刺部位處理方法 所有患者均以Seldinger法行右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺,并以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療[5]。橈動(dòng)脈徑路患者術(shù)后即刻拔除動(dòng)脈鞘管,壓迫20～30min,傷口無(wú)出血后加壓包扎,常規(guī)方法是將無(wú)菌小紗布3次對(duì)折成長(zhǎng)條狀,長(zhǎng)軸與前臂平行置于穿刺處,遠(yuǎn)端緊挨皮膚穿刺口,彈力繃帶以不出血的最小壓力加壓包扎,活動(dòng)手部,疼痛劇烈可2h后松開少許,6h后撤出紗條,24h換藥。用橈動(dòng)脈止血器械者則按器械說明書進(jìn)行操作。股動(dòng)脈徑路患者在完成 PCI術(shù)后 0.5～2h拔除動(dòng)脈鞘管,壓迫30～40min,傷口無(wú)出血后加壓包扎,患者平臥位,患肢制動(dòng)16～24h,并行患肢按摩以促進(jìn)靜脈回流,24h換藥。

1.2.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者觀察住院期間:(1)出血事件,包括穿刺部位血腫、淤斑、自發(fā)性肉眼可見的血尿、嘔血或咯血、顱內(nèi)出血、大便潛血等。其中嚴(yán)重出血為包含以下任何一項(xiàng):①與術(shù)前相比,術(shù)后血紅蛋白下降大于50g/L;②顱內(nèi)出血。輕度出血為包含以下任何一項(xiàng):①與術(shù)前相比,術(shù)后血紅蛋白下降30～50g/L;②肉眼血尿、咯血、消化道出血或黑便。(2)血小板減少情況(以血小板計(jì)數(shù)與用藥前相比減少50%以上或至90×109/L以下為標(biāo)準(zhǔn))。(3)假性動(dòng)脈瘤,如穿刺部位出現(xiàn)疼痛或包塊者行血管超聲檢測(cè)以判定。(4)動(dòng)靜脈瘺,術(shù)后觀察8d,聽診穿刺部位有無(wú)血管雜音,如出現(xiàn)雜音,則行血管超聲檢測(cè)判定。(5)術(shù)側(cè)壓迫處局部皮膚缺血壞死情況,壓迫處局部皮膚缺血壞死標(biāo)準(zhǔn)為壓迫處局部皮膚出現(xiàn)缺血、潰瘍。(6)隨訪1個(gè)月,記錄術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分率表示,行χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基礎(chǔ)臨床情況比較 見表1。兩組患者在性別、年齡、常見動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、手術(shù)方式、血管病變數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),由于術(shù)中為減少左主干及前三叉病變的急性血栓風(fēng)險(xiǎn),此類患者多使用替羅非班,因而替羅非班組患者的左主干支架置入比例和前三叉病變支架置入比例高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。分別比較各項(xiàng)指標(biāo)時(shí),僅穿刺部位出血或淤斑、輕度出血和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率以替羅非班組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血小板減少、動(dòng)靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍的發(fā)生率替羅非班組高于對(duì)照組,而橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率以對(duì)照組略高于替羅非班組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但總的并發(fā)癥發(fā)生率替羅非班組顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 兩組患者臨床并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

3 討 論

3.1 替羅非班對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)癥的影響 替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路,通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點(diǎn),競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子(vWF)介導(dǎo)的血小板聚集[6],能顯著降低PCI術(shù)中及術(shù)后急性血栓性事件發(fā)生率達(dá)50%,顯著改善ACS患者近期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后[1-3,6]。鹽酸替羅非班是目前國(guó)內(nèi)的惟一國(guó)產(chǎn)的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,其臨床效用已被較多研究證實(shí)[4-5],其潛在出血并發(fā)癥也為廣大臨床醫(yī)生所關(guān)注和重視,特別當(dāng)與其他抗血小板或抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。但有關(guān)替羅非班與其他抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí),其有關(guān)的非出血并發(fā)癥鮮有報(bào)道。

本研究對(duì)162例行PCI治療的左主干病變、前三叉病變、急性心肌梗死急診PCI患者術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并選擇相近似的316例PCI患者為對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、常見動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、手術(shù)方式、血管病變數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),僅替羅非班組患者的左主干支架置入比例和前三叉病變支架置入比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)總的并發(fā)癥發(fā)生率替羅非班組顯著高于對(duì)照組(P＜0.01),分別比較各項(xiàng)指標(biāo)時(shí),穿刺部位出血或淤斑、輕度出血和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率替羅非班組高于對(duì)照組(P＜0.05),血小板減少、動(dòng)靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍的發(fā)生率替羅非班組高于對(duì)照組,而橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率對(duì)照組略高于替羅非班組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究有關(guān)出血并發(fā)癥的發(fā)生率與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似[4-5],而有關(guān)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍的發(fā)生率較少報(bào)道,但由于本研究的樣本量較小,可能結(jié)果不能完全準(zhǔn)確反映真實(shí)情況。

3.2 降低替羅非班在PCI術(shù)后并發(fā)癥的可能方法及注意事項(xiàng)由于替羅非班可能增加PCI術(shù)后穿刺部位出血或淤斑、輕度出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍等并發(fā)癥的可能性,因而使用替羅非班的患者,在術(shù)后應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問題:(1)應(yīng)加強(qiáng)病情觀察。使用替羅非班所增加的大部分術(shù)后并發(fā)癥如能早期發(fā)現(xiàn),并加以處置,則可大大減少。因?yàn)槿缂傩詣?dòng)脈瘤早發(fā)現(xiàn)后,可用重新壓迫止血并延長(zhǎng)加壓時(shí)間的方法治愈,否則可能需采用外科手術(shù)或凝血酶封堵方法處置?？赡軙?huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺患者,在換藥時(shí)應(yīng)先觸摸穿刺部位,看是否有腫塊出現(xiàn)或震顫出現(xiàn),有壓痛出現(xiàn),聽診器聽診是否出現(xiàn)雜音等。對(duì)使用替羅非班的患者,其觀察的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng),本研究有一位患者在術(shù)后前2d未出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)和體征(血管超聲也未發(fā)現(xiàn)),但下地活動(dòng)后于術(shù)后第4天出現(xiàn)右側(cè)肢體疼痛,且血管超聲發(fā)現(xiàn)一直徑1.6mm的動(dòng)靜脈瘺。(2)適當(dāng)延長(zhǎng)拔鞘時(shí)間。替羅非班具有抗血小板聚集和抗栓作用,它與肝素具有協(xié)同抗凝作用,因而相對(duì)于未使用替羅非班的患者,使用替羅非班的患者PCI術(shù)后即刻拔除動(dòng)脈鞘可能會(huì)增加穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn),并且不易止血,可能引起假性動(dòng)脈瘤。同時(shí),為更好止血,勢(shì)必增加壓迫力量,可能引起穿刺部位皮膚壞死甚至潰瘍。作者的體會(huì)是使用替羅非班的患者,最好在術(shù)后6～8h拔除動(dòng)脈鞘,此時(shí)患者體內(nèi)肝素已基本代謝完,其止血效果好,壓迫的力量也無(wú)需太大,所以并發(fā)癥相對(duì)較少。(3)加強(qiáng)術(shù)后穿刺部位的制動(dòng)。替羅非班的使用時(shí)間較長(zhǎng),此類患者的制動(dòng)時(shí)間應(yīng)顯著長(zhǎng)于常規(guī)治療患者。作者的體會(huì)是常規(guī)患者制動(dòng)時(shí)間:橈動(dòng)脈徑路其右腕關(guān)節(jié)控制為4h內(nèi),但手指關(guān)節(jié)可隨意活動(dòng),股動(dòng)脈徑路患者則需制動(dòng)右側(cè)肢體16～18h;使用替羅非班的患者,橈動(dòng)脈徑路其右腕關(guān)節(jié)控制為4～8h,但手指關(guān)節(jié)可隨意活動(dòng),股動(dòng)脈徑路患者則需制動(dòng)右側(cè)肢體20～24h。(4)壓迫時(shí)注意力量適中。替羅非班的抗凝作用使初學(xué)者產(chǎn)生恐懼,大多在壓迫止血和加壓包扎時(shí)均很用力,甚至在穿刺部位加用紗布條、小紗布?jí)K以局部加壓,使得許多患者發(fā)生皮膚壞死甚至潰瘍。實(shí)際上,壓迫止血時(shí),只要輕微加壓創(chuàng)面不出血時(shí),即可加壓包扎,包扎時(shí)注意不要在穿刺部位來回搓動(dòng),否則會(huì)引起穿刺部位再次出血,導(dǎo)至局部出血甚至假性動(dòng)脈瘤的可能。

總之,替羅非班在國(guó)人中應(yīng)用是很安全的,如果在術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)注意,還可以降低其并發(fā)癥。

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