踝臂指數(shù)在糖尿病人群中對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

楊 立,王紅勇,王旭開(kāi),楊成明,傅春江

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科,重慶400042)

研究顯示,在糖尿患者群中,罹患冠心病是普通人群的數(shù)倍。對(duì)這類(lèi)人群冠心病的早期篩查尤顯重要。選擇性冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈)造影術(shù)是作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,由于其有一定的創(chuàng)傷性,并且價(jià)格昂貴,在應(yīng)用中有一定局限性。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)作為反映外周動(dòng)脈狹窄程度指標(biāo),被廣泛用于下肢周?chē)鷦?dòng)脈疾病(peripheral arterial disease,PAD)診斷,ABI＜0.9表明有PAD[1],其敏感性和特異性均為95%左右[2]。ABI異常患者心血管事件的發(fā)生率、心血管病死率和全因病死率往往較ABI正常人群明顯增高[3-5]。本研究通過(guò)在糖尿病患者中ABI與冠心病病變的相關(guān)性研究,尋求一個(gè)在這一人群中對(duì)冠心病篩查可靠、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年6月行冠狀動(dòng)脈造影合并糖尿病患者168例,年齡 46～86歲,平均(64.3±10.7)歲,其中男120例,女 48例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已行下肢動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的患者;(2)已行溶栓治療的患者;(3)大動(dòng)脈炎、血栓性脈管炎、雷諾病、下肢動(dòng)脈外傷或手術(shù)后及明確有下肢壞疽者;(4)不愿意配合檢查或參與研究的患者;(5)有肝、腎、胰腺及甲狀腺疾病者。

1.2 糖尿病定義為正在接受降糖藥物治療,或空腹血糖大于或等于7.0mmol/L,或行糖耐量試驗(yàn)餐后2h血糖大于或等于11.1mmol/L者。

1.3 基本臨床資料收集 收集如下病史資料:性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、近期吸煙史。其中高血壓定義為正在接受降壓治療或收縮壓大于或等于140mm Hg或舒張壓大于或等于90mm Hg;近期吸煙定義為現(xiàn)在或既往兩年內(nèi)吸煙。所有患者在行冠狀動(dòng)脈造影檢查前1周內(nèi)采集空腹血標(biāo)本,采用放射免疫法測(cè)定空腹血清胰島素濃度(fasting serum insulin,FSI),高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用散射比濁法(試劑購(gòu)自深圳市國(guó)賽生物技術(shù)有限公司)。用Beckman全自動(dòng)血液生化分析儀測(cè)量TC、HDL、LDL、TG等指標(biāo)。

1.4 ABI測(cè)量和計(jì)算 測(cè)量由操作熟練的專(zhuān)業(yè)人員在患者冠脈造影術(shù)前心律規(guī)整的時(shí)候測(cè)量,儀器采用日本Collin公司的VP1000動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀,ABI計(jì)算方法:單側(cè)ABI的計(jì)算為該側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的平均值之比,若兩側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓差值大于10mm Hg,則以?xún)蓚?cè)的高值作為肱動(dòng)脈收縮壓;最后取左右兩側(cè)ABI的低值作為該患者的ABI納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[1]。

1.5 冠狀動(dòng)脈造影 造影采用GE INOVA3100數(shù)字X光機(jī)。將冠脈分成左主干、前降支、回旋支及右冠脈4個(gè)節(jié)段來(lái)分析冠脈病變情況,對(duì)角支的病變歸入前降支,鈍緣支的病變歸入回旋支,銳緣支的病變則歸入右冠脈。冠脈造影發(fā)現(xiàn)狹窄大于或等于50%為有意義冠脈病變。形態(tài)學(xué)分類(lèi)按ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)分為 A、B(B1及 B2)、C型病變,分別記錄病變支數(shù)[6]。

1.6 分組 A組:ABI≥0.9;B組:ABI＜0.9。

2 結(jié) 果

從一般情況及實(shí)驗(yàn)室資料統(tǒng)計(jì)情況(表1)分析,兩組受試者中男性均占了絕大多數(shù)。ABI值隨年齡的增加,其值越低。吸煙者ABI值明顯低于不吸煙的受試者。高血壓患者比例、血漿LDL、hs-CRP及FSI濃度,B組都顯著高于A(yíng)組。兩組間在腹圍、體重指數(shù)及血漿TG、TC、HDL水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 受試者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料

從選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(表2)分析,糖尿病患者中合并ABI＜0.9人群平均病變支數(shù)顯著多于A(yíng)BI≥0.9的受試人群(P＜0.001),達(dá)(2.2±1.0)支/例。兩組對(duì)比,病變部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組病變類(lèi)型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,B組中復(fù)雜類(lèi)型(B2型、C型)比例(60.3%)遠(yuǎn)高于A(yíng)組(33.9%)。

表2 冠脈造影結(jié)果

在本研究中,ABI在糖尿病受試人群中預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為52.5%,特異性為87.2%.預(yù)測(cè)復(fù)雜病變(B2+C)敏感性為49.2%,特異性為90.6%。以基本臨床資料為自變量,以ABI是否異常為因變量行多變量 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),3個(gè)危險(xiǎn)因素為 ABI異常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,分別為年齡(OR:1.21,95%CI:1.02～ 1.42,P＜0.05)、hs-CRP(OR:3.22,95%CI:1.02～ 8.73,P＜0.01)、FSI(OR:2.43,95%CI:1.19～4.30,P＜0.01)。以基本臨床資料及ABI是否異常為自變量,以復(fù)雜病變(B2+C)為因變量,建立多變量Logistic回歸分析模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn) ABI(OR:3.42,95%CI:1.65～7.23,P＜0.01)、年齡(OR:2.21,95%CI:1.37～4.58,P＜0.05)及 FSI(OR:1.52,95%CI:1.03～2.21,P＜0.05)。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病,冠脈粥樣硬化往往和其他部位粥樣硬化同時(shí)合并出現(xiàn)。ABI是篩選下肢動(dòng)脈疾病敏感、可靠的方法,一般認(rèn)為ABI＜0.9表明下肢動(dòng)脈存在病變。近些年來(lái)冠心病與 ABI的相關(guān)性研究逐漸受到重視,Otah等[7]和Sukhijia等[8]分別對(duì)不同人種進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn) ABI與冠心病的嚴(yán)重程度有相關(guān)性,ABI的值越低,冠心病患者出現(xiàn)三支冠狀動(dòng)脈病變的可能性越大,ABI＜0.9具有一定預(yù)測(cè)冠脈三支病變價(jià)值,國(guó)內(nèi)有研究也有相同的結(jié)果[9]。在國(guó)內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn),在冠心病高?；颊咧?ABI＜0.9者達(dá)到了29.2%～37%[10-11]。本研究入選的168例糖尿病患者中高達(dá)95例(56.5%)ABI＜0.9。表明糖尿病作為冠心病的主要因素,其血管粥樣硬化的發(fā)生率比一般人群要高。

既往試驗(yàn)證明ABI異常與高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、hs-CRP等多個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素存在相關(guān)性[12-13]。在本研究糖尿病這一特定人群中,經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ABI異常與hs-CRP、FSI、年齡等多個(gè)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明這些危險(xiǎn)因素是 ABI＜0.9強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。也可見(jiàn)在糖尿病患者中,高胰島素血癥者其動(dòng)脈存在異常的可能性要高于正常血漿胰島素患者,這可能與胰島素抵抗相關(guān)。

本研究顯示,在糖尿病患者中,ABI的異常對(duì)于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為52.5%,特異性為87.2%.預(yù)測(cè)復(fù)雜病變(B2+C)敏感性為 49.2%,特異性為90.6%,這對(duì)于糖尿病患者的冠心病粗篩是一個(gè)較好的指標(biāo)。同時(shí)本研究也顯示,在糖尿病患者中,ABI的異常與否雖然與冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生的解剖位置沒(méi)有顯著的差異,但ABI與年齡、FSI水平同是復(fù)雜病變(B2+C)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這對(duì)于臨床判斷患者病情及治療方式選擇是很有力的幫助。

總之,ABI對(duì)于糖尿病患者冠心病的篩查是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、價(jià)廉、較可靠的方法,對(duì)于冠狀動(dòng)脈的復(fù)雜病變也有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[1]Greenland P,Abrams J,Aurigemma GP,et al.Prevention Conference V:Beyond secondary prevention:identifying the high-risk patient for primary prevention:noninvasive tests of atherosclerotic burden:Writing GroupⅢ[J].Circulation,2000,101(1):E16.

[2]Desouza NM,King DH,Pilgrim P,et al.Quicksan:Doppler ultrasound emulation of angiography-its value prior to arteriography in peripherial vascular disease[J].Br J Radiol,1991,64(762):479.

[3]Li J,Luo Y,Xu Y,et al.Risk factors of peripheral arterial disease and relationship between low ankle-brachial index and mortality from all-cause and cardiovascular disease in Chinese patient s with type 2 diabetes[J].Circulation,2007,71(3):377.

[4]Lamina C,Meisinger C,Heid IM,et al.Association of ankle2brachial index and plaques in the carotid and femoral arteries with cardiovascular events and total mortality in a population-based study with 13 years of follow-up[J].Eur Heart J,2006,27(21):2495.

[5]Hooi JD,Kester AD,Stoffers HE,et al.Asymp tomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study[J].J Clin Epidemiol,2004,57(3):294.

[6]ACC/AHA Task Force.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Cirulation,1988,78:486.

[7]Otah KE,Madan A,Otah E,et al.Usefulness of an abnormal ankle brachial index to predict presence of coronary artery disease in African-Americans[J].Am J Cardiol,2004,93(4):481.

[8]Sukhijia R,Yalamanchili K,Aronow WS.Prevalence of left main coronary artery disease,of three-or four-vessel coronary artery disease,and of obstructive coronary artery disease in patients with and without peripheral aterial disease undergoing coronary angiography for suspected coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2003,92:304.

[9]胡大一,楊士偉,陳捷.踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)刊,2005,40(4):46.

[10]賈鋒鵬,雷寒.冠心病患者踝/肱指數(shù)的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(2):263.

[11]藍(lán)運(yùn)競(jìng),楊成明,王旭開(kāi),等.踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床心血管病雜志,2007,23(10):744.

[12]Manzano L,Mostaza M,Suarez C,et al.Value of the ankle-brachial index in cardiovascular risk stratification of patient s without known atherotrombotic disease[J].Med Clin(Barc),2007,128(7):241.

[13]Hasimu B,Li J,Nakayama T,et al.Ankle brachial index as a marker of atherosclerosis in Chinese patient s with high cardiovascular risk[J].Hypertens Res,2006,29(1):23.