中重度睡眠呼吸暫停綜合征患者冠狀動脈造影特點(diǎn)分析

張 曄,傅春江,方玉強(qiáng),石偉彬,王旭開,楊成明

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科,重慶400042)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是最常見的睡眠呼吸障礙疾病,可導(dǎo)致心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害,其中心血管并發(fā)癥較為常見,已成為威脅人類健康及生命的重要疾病之一。OSAS患者中,冠心病(CHD)的發(fā)病率明顯增高,彼此間的相互關(guān)系、發(fā)病機(jī)制以及OSAS患者睡眠期由于心血管并發(fā)癥所致猝死已引起臨床的高度關(guān)注[1-4]。本研究通過對OSAS患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查并分析其冠狀動脈病變特點(diǎn),測定其血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)及內(nèi)皮素-1(ET-1)水平,初步探討 OSAS患者冠狀動脈病變的特點(diǎn)及其可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 該研究的入選對象為2008年8月至2009年8月在本院心內(nèi)科住院的冠心病患者,入選標(biāo)準(zhǔn):每位患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查證實(shí)至少存在一支冠狀動脈直徑狹窄大于或等于50%。如患者前降支、回旋支及右冠狀動脈中僅有一支冠狀動脈直徑狹窄大于或等于50%定義為單支病變;如上述三支冠狀動脈中有兩支冠狀動脈直徑狹窄大于或等于50%定義為雙支病變;如上述三支冠狀動脈均直徑狹窄大于或等于50%定義為三支病變;患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度應(yīng)用冠狀動脈血管圖像分段評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和Gensini冠狀動脈評分系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)[5]。所有研究對象均除外高血壓、糖尿病、感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、周圍血管病、凝血功能障礙、出血性及缺血性腦卒中、肝腎疾病等重要臟器疾病,且近期3個(gè)月內(nèi)無創(chuàng)傷、手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 所有患者采用澳大利亞產(chǎn)Compumedic多導(dǎo)睡眠儀行整夜多導(dǎo)睡眠(PSG)檢查〔包括腦電圖、心電圖、肌動圖、眼動圖、口鼻氣流及胸腹式呼吸和血氧飽和度(SaO2)〕。睡眠呼吸暫停指數(shù)(AHI)指平均每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)。參照慣用國際標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]將AHI≥5者診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,在睡眠呼吸暫停過程中,口、鼻氣流停止,但胸腹式呼吸仍存在,定為阻塞性睡眠呼吸暫停。根據(jù)PSG監(jiān)測結(jié)果:中度 AHI≥20次/小時(shí)、SaO2≤85%,重度AHI≥40次/小時(shí)、SaO2≤79%,共計(jì)篩選出中、重度 OSAS患者 92例。其余經(jīng)詢問病史及睡眠監(jiān)測儀初篩排除OSAS患者設(shè)為對照組,共計(jì)100例。

1.2.2 標(biāo)本采集及測定 所有研究對象均于監(jiān)測結(jié)束后晨醒5min內(nèi)抽取空腹肘靜脈血3mL,3 000r/min,離心15min,分離血清,-80℃保存。酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(北京中杉生物技術(shù)有限公司提供)測定血漿ET-1和CRP水平,嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)資料應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)以表示,兩組比較用 t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 中重度OSAS合并CHD組與非OSAS合并CHD兩組患者在年齡、性別、高脂血癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

2.2 冠狀動脈造影結(jié)果 冠狀動脈造影證實(shí)在中重度OSAS合并CHD組冠狀動脈血管病變支數(shù)、閉塞性病變總數(shù)、血管鈣化、血管嚴(yán)重迂曲、存在橋側(cè)支所占比例均明顯高于非OSAS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),閉塞段血管長度也顯著高于非OSAS組,兩組的TIMI血流情況差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表 2。

表1 兩組臨床資料及用藥情況比較

表2 兩組患者冠狀動脈造影血管病變情況比較

2.3 中重度OSAS合并CHD組與OSAS合并CHD組血漿ET-1、CRP濃度 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)顯示:中重度OSAS合并CHD患者血漿ET-1、CRP均較非OSAS組顯著增高(均P＜0.05),見表 3。

表3 兩組患者的ET-1、CRP水平比較

表3 兩組患者的ET-1、CRP水平比較

項(xiàng)目 中重度OSAS組(n=92)非OSAS組(n=100)P ET-1 121.57±31.8 68.23±23.12 0.003 2 CRP 12.75±3.48 5.74±2.19 0.029

3 討 論

睡眠呼吸暫停綜合征主要表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣,引起低氧血癥、高碳酸血癥,從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變。該病在我國的患病率為3%左右,并且隨著年齡的增高而增加,是老年人常見疾病。睡眠呼吸暫停綜合征與心血管疾病關(guān)系密切。多項(xiàng)研究表明,OSAS與高血壓、冠心病等存在密切的聯(lián)系[7-12]。

本研究通過冠狀動脈造影證實(shí),在中重度OSAS患者,冠狀動脈病變的程度明顯重于非OSAS患者,主要表現(xiàn)在多支病變的比例明顯增加,尤其是三支病變的比例顯著高于非OSAS組;閉塞性病變總數(shù)、血管鈣化、血管嚴(yán)重迂曲、存在橋側(cè)支所占比例均明顯高于非OSAS組,閉塞段血管長度也顯著高于非OSAS組,TIMI血流情況在兩組亦有顯著差異。均表明在中重度OSAS患者冠狀動脈的病變情況以及血流情況與非OSAS患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

OSAS引起心血管疾病的具體機(jī)制目前還未完全闡述清楚,可能與內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)異常升高、缺氧、交感神經(jīng)異常興奮、凝血機(jī)制異常等多種機(jī)制有關(guān)。本研究測定了中重度OSAS合并CHD患者與非OSAS合并CHD患者的血漿ET-1、CRP水平,發(fā)現(xiàn)在中重度OSAS合并CHD患者,血漿 ET-1、CRP水平均顯著升高,從一定程度上說明,中重度OSAS合并CHD患者內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)明顯異常。這可能是中重度OSAS患者冠脈病變較非OSAS患者病變加重的機(jī)制之一。

ET-1是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)、作用時(shí)間最長的內(nèi)源性血管收縮因子。CRP是最早發(fā)現(xiàn)的急性時(shí)相蛋白,在機(jī)體感染、缺血、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等條件下會明顯升高,是反映非特異性炎癥的最主要、最敏感的指標(biāo)之一。OSAS患者在夜間睡眠時(shí)可反復(fù)出現(xiàn)明顯的低氧血癥,反復(fù)低氧/復(fù)氧的發(fā)生除了可以直接導(dǎo)致氧自由基增多、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、炎性介質(zhì)異常分泌外,內(nèi)皮細(xì)胞損傷后釋放ET-1增加[13-14],參與炎癥反應(yīng),也可以通過趨化反應(yīng)、級聯(lián)反應(yīng)等方式進(jìn)一步誘導(dǎo)其他細(xì)胞黏附分子,包括細(xì)胞間黏附分子-1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、金屬蛋白酶(MMPs)等的表達(dá),引起其他炎性介質(zhì)的釋放,加重炎性反應(yīng),加速動脈粥樣硬化斑塊形成,并加重缺氧,造成惡性循環(huán);此外,在發(fā)生 OSAS時(shí),胸腔內(nèi)壓力降低,造成靜脈回流增加,導(dǎo)致室間隔向左側(cè)移位,使左室順應(yīng)性和左室舒張末期容積降低。胸主動脈射血延遲,而使左室后負(fù)荷增加,最終導(dǎo)致每搏輸出量(SV)和心輸出量(CO)的降低。這些綜合因素可導(dǎo)致氧的運(yùn)輸、釋放與心肌對氧的需求之間的失平衡。尤其是冠脈已經(jīng)存在病變的患者,將加劇其病情的進(jìn)展[15]。OSAS已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,有關(guān)其發(fā)生及危害的機(jī)制仍有待于進(jìn)一步的研究。

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