老年患者非心臟手術(shù)中臨時(shí)起搏器適應(yīng)證探討

方玉強(qiáng),楊成明,王旭開,王紅勇,曾春雨,傅春江,石偉彬,張 曄,陳 喬

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科,重慶400042)

隨著老齡社會(huì)的到來,老年患者越來越多,老年疾病也越來越受到重視。在老年患者中,心血管病發(fā)病率較高,常合并有心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能障礙,心臟代償功能減弱;對(duì)外科手術(shù)和麻醉的耐受力差,在麻醉、手術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,甚至心跳驟停而死亡,從而增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),限制了某些手術(shù)的開展。臨時(shí)起搏器一般用于嚴(yán)重緩慢性心律失常的臨時(shí)搶救或預(yù)防性治療[1-2],對(duì)合并有緩慢性心律失常的患者,在進(jìn)行外科手術(shù)前植入臨時(shí)起搏器可有效預(yù)防術(shù)中心臟停搏、阿-斯綜合征、嚴(yán)重致命性心律失常等情況的發(fā)生,提高麻醉和手術(shù)的耐受性和安全性[3]。但在部分患者中,臨時(shí)起搏器在圍手術(shù)期中并未發(fā)揮起搏功能,從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4-5]。本文回顧分析了術(shù)前植入臨時(shí)起搏器的老年患者327例,評(píng)價(jià)臨時(shí)起搏在術(shù)中和術(shù)后的使用情況,探討老年患者在非心臟手術(shù)前安裝心臟臨時(shí)起搏器的指征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年 1月至2009年6月共327例老年患者在外科手術(shù)中使用臨時(shí)起搏器,其中男219例,年齡65～92歲,平均(72±8.5)歲;女 108例,年齡 60～ 89歲,平均(71±9.2)歲。術(shù)前行常規(guī)進(jìn)行心電圖、阿托品試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)平板、24h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)等評(píng)價(jià)常規(guī)心臟電生理情況。凡以下心律失常類型者在術(shù)前置入臨時(shí)起搏器:竇性心動(dòng)過緩(靜息心率小于60次/分)+阿托品試驗(yàn)陽性或運(yùn)動(dòng)平板心率小于90次/分者,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,雙束支傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支阻滯,心房顫動(dòng)伴長 R-R間歇(＞2s),快慢綜合征未植入永久人工心臟起搏器者。患者一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入方法及起搏方式 術(shù)前植入臨時(shí)起搏器(Medtronic 5318型)[6]。靜脈入路根據(jù)手術(shù)需要(一般采用經(jīng)右股靜脈徑路,如需截石位或屈右大腿者采用經(jīng)左鎖骨下靜脈徑路),應(yīng)用Seldinger法穿刺術(shù),植入6F動(dòng)脈鞘管(Cordis公司生產(chǎn)),將四極或二極電極(Cordis公司生產(chǎn))經(jīng)動(dòng)脈鞘沿靜脈逆行送入右心室心尖部,見頻發(fā)室性早搏或短陣室速時(shí)停送電極,將電極尾部的正負(fù)極與心臟臨時(shí)起搏器連接并開啟起搏器,調(diào)整起搏器感知靈敏度至2mV,起搏電壓5V,先以高于自身心率10～20次/分設(shè)定起搏頻率,檢查起搏器的感知和起搏情況,如起搏和感知功能良好,則將頻率設(shè)為60次/分備用。在透視下(防電極脫位)退出動(dòng)脈鞘,并于穿刺部位縫合固定電極,穿刺部位紗布包扎,如右股靜脈徑路者囑患者盡可能右下肢制動(dòng)?；颊咚褪中g(shù)室,術(shù)后根據(jù)手術(shù)需要保留臨時(shí)起搏器5～72h,平均(20.4±2.6)h。關(guān)閉臨時(shí)起搏器,退出電極,穿刺部位壓迫5～10min,紗布包扎止血,如右股靜脈徑路者右下肢制動(dòng)3～4h。

表1 行臨時(shí)起搏器老年患者一般情況統(tǒng)計(jì)

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)中和術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)測(cè),觀察起搏器的工作情況。如監(jiān)測(cè)中可見起搏心律的患者作為起搏器組;一直為自主心律,心率大于60次/分,起搏器為感知狀態(tài)的患者作為備用組。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 327例患者均一次植入起搏電極成功,植入后應(yīng)刻起搏成功率為100%。術(shù)后無1例發(fā)生電極移位和感知及起搏功能不良。所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)后所有患者順利拔除臨時(shí)起搏電極。術(shù)中發(fā)生阿斯綜合征2例,均為完全性左束支阻滯患者,術(shù)中因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,強(qiáng)行將電極送入右心室時(shí)出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯,因心室停搏而出現(xiàn)阿斯綜合征,立即接通臨時(shí)起搏器后癥狀消失,術(shù)后連續(xù)使用琥珀酸氫化可的松200mg,靜滴,1次/日,1例于18h左右恢復(fù)正常,1例于第35小時(shí)左右恢復(fù)成完全性左束支阻滯+不完全性右束支阻滯,但患者心率及血流動(dòng)力學(xué)均正常,于外科術(shù)后1周轉(zhuǎn)心內(nèi)科行人工永久起搏器植入術(shù)。其余患者無并發(fā)癥發(fā)生。其中9例快慢綜合征患者和9例持續(xù)心動(dòng)過緩既往曾有暈厥發(fā)作的患者在外科病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)心內(nèi)科行永久起搏器植入術(shù)。

2.2 性別、心律失常類型對(duì)臨時(shí)起搏器工作的影響 見表2。性別對(duì)起搏器工作無影響,不同心律失常下起搏器工作情況不同,合并竇性心動(dòng)過緩或Ⅲ度 AVB、房顫伴長間歇(＞2s)、快慢綜合征的患者臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)多(P＜0.05),而合并Ⅱ度AVB、雙束支阻滯、完全左后分支阻滯、完全左束支阻滯的患者臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)較少(P＞0.05)。

2.3 麻醉方式對(duì)臨時(shí)起搏器工作的影響 見表3。雖然全身麻醉下臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)所占比例較局部麻醉和腰麻高,但麻醉方式對(duì)臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)無影響(P＞0.05)。

2.4 手術(shù)大小對(duì)臨時(shí)起搏器工作的影響 見表4。中小手術(shù)臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)少,而大手術(shù)時(shí)高(P＜0.05)。

2.5 合并心臟疾病種類對(duì)臨時(shí)起搏器工作的影響 見表5。合并不同心臟疾病時(shí)起搏器工作狀態(tài)不同,其中在合并擴(kuò)心病、傳導(dǎo)束硬化癥、暈厥發(fā)作等情況時(shí)起搏器工作狀態(tài)明顯較高(P＜0.05),而在合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病時(shí)的起搏器的工作狀態(tài)較少(P＞0.05)。

表2 不同性別、心律失常類型下臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)的影響〔n(%)〕

表3 不同麻醉方式下臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)的影響〔n(%)〕

表4 手術(shù)大小對(duì)臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)的影響〔n(%)〕

表5 合并心臟疾病對(duì)臨時(shí)起搏器工作的影響〔n(%)〕

3 討 論

在非心臟手術(shù)時(shí),麻醉對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的影響,導(dǎo)致或加重心動(dòng)過緩、血壓下降等;手術(shù)創(chuàng)傷、出血、組織牽拉、術(shù)后疼痛等均可誘發(fā)或加重心律失常,尤其是原有竇房結(jié)功能或傳導(dǎo)功能障礙者。老年患者大多數(shù)存在不同程度的心血管病變或心臟退行性病變和呼吸系統(tǒng)疾病,在手術(shù)中誘發(fā)或加重心律失常時(shí)可使心輸出量進(jìn)一步降低,血壓下降,嚴(yán)重影響心、腦、腎等重要臟器血供,并可危及患者生命,藥物有時(shí)亦難以奏效。

術(shù)前置入臨時(shí)起搏器,可在圍手術(shù)期臨時(shí)保護(hù)性心內(nèi)膜起搏,從而預(yù)防和治療術(shù)中、術(shù)后各種類型的心律失常,尤其是緩慢性心律失常,合并快慢綜合征患者也有利于用藥[5]。因此臨時(shí)起搏器為老年患者在麻醉、術(shù)中及術(shù)后提供安全可靠的保障。但是安裝心臟臨時(shí)起搏器是一種有創(chuàng)性的操作;患者醫(yī)療費(fèi)用增加;術(shù)中使用電灼、電刀等設(shè)備也會(huì)對(duì)一些臨時(shí)起搏器的正常工作可能產(chǎn)生干擾,增加患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)在老年患者更為增高,因此,掌握術(shù)前老年患者臨時(shí)起搏器的安裝指征尤顯重要。

本研究觀察了327例植入臨時(shí)起搏器的老年患者術(shù)中和術(shù)后起搏情況,發(fā)現(xiàn)老年患者合并以下心律失常時(shí)其臨時(shí)起搏器在圍手術(shù)期有可能處于工作狀態(tài)而起到保護(hù)作用:竇性心動(dòng)過緩、房顫伴長間歇(＞2s)、快慢綜合征未置入永久起搏器者,而對(duì)于合并Ⅱ度以上AVB、雙束支阻滯、完全左后分支阻滯、完全左束支阻滯的患者臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)較少。雖然全麻狀態(tài)下起搏器處于工作狀態(tài)的比例較高,但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示手術(shù)的麻醉方式對(duì)臨時(shí)起搏器的工作狀態(tài)并無影響。但大手術(shù)患者起搏器處于工作狀態(tài)的顯著高于中小手術(shù),可能與大手術(shù)情況下患者多采用全麻方式,且由于手術(shù)時(shí)間長,患者受植物神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用減弱有關(guān)。由于患者合并擴(kuò)心病、傳導(dǎo)束硬化癥、暈厥發(fā)作等時(shí)其傳導(dǎo)系統(tǒng)或起搏系統(tǒng)出現(xiàn)障礙,起搏器處于工作狀態(tài)的情況遠(yuǎn)多于其他疾病狀態(tài)如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病,這一結(jié)果與曾輝等[5]結(jié)果不一致,可能與本研究的統(tǒng)計(jì)有關(guān),因?yàn)楸狙芯康慕y(tǒng)計(jì)基于所有行臨時(shí)起搏器安置術(shù)的老年患者,這其中大部分冠心病患者并未處于缺血狀態(tài),而大部分高血壓性心臟病也未引起其電生理系統(tǒng)的改變,故差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的觀察雖然發(fā)現(xiàn)完全性左束支阻滯時(shí)臨時(shí)起搏器處于工作狀態(tài)與備用狀態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在行臨時(shí)起搏器安置術(shù)中有2例患者發(fā)生了了阿斯綜合征,其原因系術(shù)中誤傷右束支而導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯所致。由于相對(duì)左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)而言,右束支極為細(xì)小脆弱,電解質(zhì)紊亂、精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)均可引起右束支的傳導(dǎo)阻滯,所以對(duì)完全性左束支阻滯的老年患者也建議行臨時(shí)起搏器安置術(shù)。

綜上所述,老年患者行非心臟手術(shù)前,如果存在以下情況時(shí),不論手術(shù)大小、麻醉方式如何,最好先行臨時(shí)起搏器安置術(shù):(1)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(2)房顫伴長間歇(＞2s);(3)快慢綜合征;(4)完全性左束支阻滯;(5)有暈厥發(fā)生史。當(dāng)患者存在如下情況并合并擴(kuò)心病、傳導(dǎo)束硬化癥時(shí),在行大手術(shù)、全麻時(shí)可先行臨時(shí)起搏器安置術(shù)以保證手術(shù)安全:Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、完全左后分支阻滯。

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