血管性癡呆的危險(xiǎn)因素及綜合診治的臨床分析

蔡 敏

(重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400013)

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指各種腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙臨床綜合征,在歐洲和美國(guó)是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第2常見癡呆癥,在亞洲和許多發(fā)展中國(guó)家,VD的發(fā)病率隨年齡直線上升,中國(guó)65歲以上的老年人癡呆的發(fā)病率為3.9%,其中VD占68.5%,居首位。VD的主要危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病、心臟病和腦卒中等。2005年3月至2008年4月對(duì)本院收治的85例VD患者進(jìn)行綜合治療,取得良好療效,以M MSE、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)、Blessed癡呆量表(blessed dementia scale,BDS)、日常生活能力量表(ADL)評(píng)價(jià)其療效,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 85例 VD患者中男45例,女40例,年齡 60～87歲,平均(71.2±3.6)歲,均有智能障礙。另選擇性別、職業(yè)和受教育程度相匹配的認(rèn)知功能正常老年人100例為對(duì)照組。

1.2 治療方法 所有VD患者均采用綜合療法,包括:(1)積極控制原發(fā)病(高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等),同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物及改善代謝的藥物(尼莫同、神經(jīng)節(jié)苷脂、都可喜等),如有合并癥則對(duì)癥處理。(2)中藥治療,可根據(jù)中醫(yī)的辨證施治法進(jìn)行治療,多次腦卒中引起的血管性癡呆可選取半夏、天麻、當(dāng)歸、紅花、丹參等藥。(3)分期治療,急性期(發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)):積極治療基礎(chǔ)疾病,使用改善腦細(xì)胞代謝的藥物,密切觀察病情,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及功能訓(xùn)練?；謴?fù)期(發(fā)病后1～6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以上):除了一些基礎(chǔ)療法外,要全面進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,并進(jìn)行積極的心理支持療法。對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素、影像學(xué)、頸部血管彩色超聲多普勒檢查結(jié)果分析。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 癡呆療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為臨床基本控制、顯效、有效和無(wú)效。(1)以MMSE得分作為主要參考指標(biāo),并結(jié)合ADL和癥狀改善等作出綜合評(píng)價(jià)。MMSE參考指標(biāo):治療后積分較治療前上升大于20%為有效,大于40%為顯著,接近滿分為基本控制。(2)日常生活能力:采用ADL,ADL共14項(xiàng),包括軀體自理量表(physical self-main-tenancyscale,PSMS。如上廁所、進(jìn)食、穿衣、修飾、行走、洗澡等)及工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living scale,IADL。如打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、吃藥和自理經(jīng)濟(jì)等)?？偡譃?00分,低于75分者列入觀察對(duì)象。顯效:治療后量表積分上升大于 2/3;有效:上升1/3～2/3;無(wú)效:上升小于1/3。(3)HDS:包括定向力、記憶功能、常識(shí)、計(jì)算、物體銘記命名回憶等。正常值:文盲大于16分,小學(xué)大于20分,中學(xué)大于24分。(4)BDS,又名常識(shí)-記憶力-注意力測(cè)驗(yàn)(information-memory-concentration test,IMCT),是一種常用的篩查認(rèn)知功能缺損的短小工具。主要檢查近記憶、遠(yuǎn)記憶和注意力等,這些能力常在癡呆早期即受累,測(cè)驗(yàn)敏感性較好。改良的中文版共25項(xiàng),涉及常識(shí)、定向、記憶、注意等。其中10項(xiàng)與MMSE完全一樣。比較患者治療前后MMSE、ADL、BDS(IMCT)、HDS積分的變化,并與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用t檢驗(yàn),均衡性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素的分析采用 Logistic回歸模型,計(jì)算回歸系數(shù)、P值、OR值及其95%可信區(qū)間(95%CI)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者的MMES和HDS積分比較 表1顯示,癡呆組治療后 MMSE、HDS、ADL評(píng)分較治療前顯著升高(P＜0.05);BDS評(píng)分較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 治療前后患者的MMES和 HDS積分比較(分)

2.2 危險(xiǎn)因素 VD各種危險(xiǎn)因素的分布情況及單因素分析結(jié)果顯示,心肌梗死、心律失常、起搏器心律、吸煙和飲酒史以及婚姻狀況與VD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);高血壓、糖尿病、冠心病、心臟傳導(dǎo)阻滯、TIA、COPD、高血脂癥、貧血史以及年齡與VD的聯(lián)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

表2 VD各種危險(xiǎn)因素的分布情況以及單因素分析結(jié)果(n)

2.3 多因素分析 將單因素分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義的變量引入Logistic回歸模型進(jìn)行分析,其結(jié)果說(shuō)明,貧血、高血壓、糖尿病、TIA和冠心病史在VD與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與 VD有關(guān)(P＜0.05);而其他因素在VD與對(duì)照組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與 VD無(wú)關(guān),見表3。

表3 VD各種危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

2.4 頸部血管彩色超聲多普勒檢查 85例患者中行頸部血管彩色超聲多普勒檢查75例,75例患者頸部動(dòng)脈均有粥樣硬化,部分有斑塊形成,其中12例伴有輕-中度血管狹窄。

2.5 影像學(xué)檢查 85例患者均進(jìn)行頭顱CT和(或)MRI檢查,主要表現(xiàn)為腦萎縮、腦白質(zhì)疏松(LA)以及大小不等的單一或多發(fā)的梗死灶、出血灶、腦軟化灶等。其中腦萎縮75例(88.37%),TIA 67例(79.07%),腦梗死 77例(90.69%),其中單灶性梗死14例(16.28%),多灶性梗死63例(74.44%);梗死灶部位:基底節(jié)區(qū) 31例,腦葉22例,丘腦6例,內(nèi)囊8例,腦干6例,小腦4例;腦出血 4例,病灶分別位于丘腦、基底節(jié)、顳葉、額葉等。

2.6 治療效果 基本控制12例(14.3%),顯效 29例(33.9%),有效32例(39.3%),無(wú)效10例(12.5%),總有效率為87.5%。

3 討 論

VD是指在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性腦血管疾病引起的腦組織損害基礎(chǔ)上,產(chǎn)生的以高級(jí)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙為主的一組臨床綜合征。具有以下至少3項(xiàng)精神活動(dòng)受損:語(yǔ)言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認(rèn)知功能(如計(jì)算力、抽象判斷力)。它是僅次于AD造成老年期癡呆的第2位原因。目前VD的分類較多,但常見和較公認(rèn)的類型有6種:(1)多灶性梗死性癡呆;(2)單一腦梗死灶性癡呆;(3)多發(fā)腔隙性腦梗死性癡呆;(4)腦白質(zhì)疏松癥;(5)出血性腦卒中引起的癡呆;(6)低灌注性癡呆。因VD的產(chǎn)生與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有密切的因果關(guān)系,故一般認(rèn)為VD應(yīng)與腦卒中有共同的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素包括高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂、高凝狀態(tài)等。而高血壓是VD所有危險(xiǎn)因素中最重要的,長(zhǎng)期高血壓造成腦內(nèi)多發(fā)小動(dòng)脈壞死,是造成VD的主要原因之一[1]。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈損害,血管阻力增加,使血流量大為減少,高血壓被認(rèn)為是一個(gè)可以改變的腦血管疾病的首位危險(xiǎn)因素[2]。心臟病是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素。栓子主要來(lái)源于有病的心臟,心律紊亂時(shí)可導(dǎo)致血流量急劇降低,Ott等[3]研究發(fā)現(xiàn),心房顫動(dòng)與 VD和認(rèn)知功能損害呈顯著正相關(guān)。

孫相國(guó)等[4]研究認(rèn)為,卒中再發(fā)是VD的危險(xiǎn)因素,其可能的機(jī)制:卒中再發(fā)使病灶累積或增大,病灶部位增多,大腦缺血缺氧進(jìn)一步加重,從而導(dǎo)致智能障礙的發(fā)生率增高。本組大部分患者合并高血壓、高血脂,眼底動(dòng)脈均有不同程度硬化,行頸部血管彩色超聲多普勒檢查的64例患者均有動(dòng)脈粥樣硬化,卒中反復(fù)發(fā)作26例,占34.88%。作者認(rèn)為,對(duì)于易發(fā)生腦卒中的高危人群,應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素,并常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)病變,及早進(jìn)行臨床干預(yù),這是防治VD的前提?；颊叱３Ｓ心X卒中病史,本組患者中,有高血壓、動(dòng)脈硬化史73例,占85.7%,腦卒中史44例,占51.8%,TIA史30例,占 35.7%,高血脂 39例,占 46.4%,冠心病 35例,占41.1%。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。針對(duì)這種發(fā)病情況,宜采用西藥治療。

VD的診斷目前尚無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5-8],主要有DSM-Ⅳ(美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊(cè),4版)、ADDTC(美國(guó)加利福尼亞州Mzheimer病診斷和治療中心,1992)、NINDSAIREN(美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究所國(guó)際協(xié)會(huì),1993)、ICD-10(世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類,HIS和DSM-Ⅳ),診斷的一致性越高、越嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)(如NINDS-AIREN),臨床實(shí)際應(yīng)用越困難。診斷VD最重要的臨床決定因素是卒中,CVD的嚴(yán)重程度是另一個(gè)重要的決定因素。臨床工作中可參考中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)[9]。晏勇[10]建議診斷標(biāo)準(zhǔn)中可增加VD分型。目前根據(jù)CT或病理分為巨大梗死型、MID、某部位梗死型、腔隙狀態(tài)、白質(zhì)疏松、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、腦出血型、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病、混合型(AD與VD混合)等類型,這些分類既不全面也欠合理,因此,增加統(tǒng)一分型實(shí)屬必要。

VD的治療主要包括改善認(rèn)知功能、認(rèn)知康復(fù)和伴隨癥狀的治療,對(duì)VD常見的抑郁狀態(tài)和睡眠障礙需要對(duì)癥處理。具體藥物治療應(yīng)按照《老年期癡呆防治指南》進(jìn)行。由于患者存在不同程度的功能障礙及心理問題,因此,積極進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練及心理支持療法也很有必要。對(duì)癥治療涉及多種藥效學(xué)機(jī)制,包括膽堿酯酶抑制藥(ChEI)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和神經(jīng)保護(hù)藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥(NMDA)、抗氧化藥、改善微循環(huán)、益智藥、激素替代治療和抗炎治療等。從循證醫(yī)學(xué)的角度,目前,有證據(jù)表明級(jí)別最高的治療藥物為ChEI和NMDA。其他多為經(jīng)驗(yàn)性治療或缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)的支持。

段曉宇和江新梅[11]研究顯示,MMSE敏感性、特異性均較好,HDS特異性最好,而BDS在排除癡呆診斷中意義較大。主觀測(cè)試與客觀評(píng)價(jià)結(jié)合是全面評(píng)估智能水平的有效途徑。因簡(jiǎn)易量表得分受多種因素影響,更適用于大樣本篩查。本組85例患者采用綜合療法治療后,MMSE、HDS、ADL評(píng)分顯著提高,和治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);BDS評(píng)分較治療前顯著下降(P＜0.05)。治療的總有效率達(dá)87.5%,取得了良好療效。血管性癡呆屬可逆性癡呆,采用藥物、心理、康復(fù)的綜合治療方法,能改善大部分患者的預(yù)后,提高其生活質(zhì)量。

目前認(rèn)為,VD是唯一可以預(yù)防的癡呆。預(yù)防的關(guān)鍵在于控制發(fā)生的危險(xiǎn)因素,如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、高鹽飲食等。卒中復(fù)發(fā)與癡呆之間密切相關(guān),所以,應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)。雖然有關(guān)VD治療的研究仍在積極進(jìn)行,但迄今為止,還沒有任何藥物被批準(zhǔn)用于VD的治療。繼續(xù)尋找治療VD更為有效的手段,如AChEI與美金剛、其他益智藥或神經(jīng)保護(hù)藥聯(lián)合使用將有可能成為下一步的研究方向。

[1]李學(xué)松.血管性癡呆的臨床研究進(jìn)展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2004,4(2):122.

[2]Palieri C,Bisbocci D,Di Tullio MA,et al.Arterial hypertension:A cause of cognitive impairment and of vascular dementia[J].Clin Exp Hypertens,2004,26(4):277.

[3]Ott A,Breteler M M,Bruyne MC,et al.Atrial fibrillation and dementia in a population based study:the Rotterdam study[J].Storke,1997,28(2):316.

[4]孫相國(guó),陳立杰,張紹忠.血管性癡呆相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2003,27(1):31.

[5]丁素菊.血管性癡呆[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2003,23(4):200.

[6]Wiederkehr S,Simard M,Fortin C,et al.Comparability of the clinical diagnostic criteria for vascular dementia:a critical review.PartⅠ[J].Neuropsychiatry Clin Neurosci,2008,20(2):150.

[7]Wiederkehr S,Simard M,Fortin C,et al.Validity of the clinical diagnostic criteria for vascular dementia:a critical review.PartⅡ[J].Neuropsychiatry Clin Neurosci,2008,20(2):162.

[8]田金洲.血管性癡呆[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:57.

[9]中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)專家組.中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(2):171.

[10]晏勇.血管性癡呆的診斷和相關(guān)問題[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(5):321.

[11]段曉宇,江新梅.HDS、MMSE、BDS在癡呆篩查中的應(yīng)用[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2002,19(3):167.