鹽酸戊乙奎醚在小兒全麻后肌松拮抗中的應(yīng)用

徐克平,陶國才,崔 劍,鄧安智,趙寶生

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科,重慶400038)

近年來中短效非去極化肌松藥普遍應(yīng)用于小兒氣管插管全身麻醉(全麻),術(shù)畢肌松拮抗也成常規(guī)。目前常用抗膽堿藥阿托品合并抗膽堿脂酶藥新斯的明拮抗殘余肌松藥,其中阿托品用以預(yù)防新斯的明的毒蕈堿樣作用所致的心動過緩。但是小兒全麻蘇醒期心率常增快20%以上,經(jīng)典的應(yīng)用阿托品配伍新斯的明拮抗肌松藥,由于阿托品非選擇性的拮抗M膽堿能受體而使其心率進(jìn)一步增快、且體溫升高、燥動不安[1]。新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚能選擇性作用于M1和M3受體,而對主要分布于心臟的M2受體無明顯作用,使正常的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)得到保持而具有保護(hù)心率的雙相調(diào)節(jié)機(jī)制[2-4]。新斯的明聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚用于小兒全麻后肌松拮抗是否具有優(yōu)勢,目前尚不清楚。因此本研究采用隨機(jī)雙盲對照的方法,對比研究新斯的明加鹽酸戊乙奎醚和新斯的明加阿托品在小兒全麻后應(yīng)用,以求探詢更合適的非去極化肌松藥拮抗方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行唇裂修補(bǔ)術(shù)、尿道手術(shù)、扁桃體摘除術(shù)的5～7歲患兒80例,體質(zhì)量(20.2±3.4)kg,按手術(shù)先后順序編號,再依隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組:阿托品加新斯的明組(A組),單純鹽酸戊乙奎醚組(B組),新斯的明組(C組)及鹽酸戊乙奎醚加新斯的明組(D組)。

1.2 方法 研究采用配藥者、藥物推注者、統(tǒng)計(jì)分析者三盲的方式進(jìn)行?；純壕捎渺o脈麻醉方式,常規(guī)咪達(dá)唑侖0.075 mg/kg、芬太尼3 μ g/kg 、丙泊酚2 mg/kg 、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)插管,雷米芬太尼0.15 μ g/(kg?h)、丙泊酚 6～10 mg/(kg?h)采用恒速泵注維持,采用神經(jīng)刺激儀4個成串刺激(TOF)監(jiān)測肌松,當(dāng)肌松監(jiān)測顯示恢復(fù)50%時追加維庫溴銨0.03 mg/kg,手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)不再使用肌松藥。在手術(shù)結(jié)束TOF恢復(fù)75%時,通過右上肢手背靜脈分別給予A組患兒阿托品15 μ g/kg、新斯的明40 μ g/kg,B組患兒鹽酸戊乙奎醚20 μ g/kg,C組患兒新斯的明40μ g/kg,D4組患兒鹽酸戊乙醚20μ g/kg、新斯的明40μ g/kg。當(dāng)患者心率低于50次/分時給予阿托品0.2 mg/kg,心率快于150次/分且持續(xù)時間大于5 min時給予艾司洛爾0.2 mg/kg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 采用Solar8000生理監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測左上肢袖帶血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率變異指數(shù)(HRI)、左拇內(nèi)收肌連續(xù)肌松(M R)、體溫監(jiān)測(T)及鎮(zhèn)靜程度。分別在給拮抗藥前1 min(T1)、給藥后 1 min(T2)、2 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù),所有數(shù)據(jù)均采用±s表示,組內(nèi)比較采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患兒體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間、維庫溴銨總用量比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

2.2 其他藥物使用情況 A組患兒6例使用艾司洛爾,C組有7例患兒使用阿托品,B組和D組患兒未使用艾司洛爾和阿托品。

2.3 患兒蘇醒情況 A組患兒8例拔管后煩躁,述口渴,不配合,需父母陪伴,B組患兒1例拔管后煩躁,不配合,需父母陪伴,C組患兒3例拔管后煩躁,不配合,需父母陪伴,D組患兒拔管后4例述口渴,1例患兒煩躁,不配合,需父母陪伴。

表1 4組患兒的一般資料(n=20, ±s)

表1 4組患兒的一般資料(n=20, ±s)

組別 體質(zhì)量(kg)年齡(歲)手術(shù)時間(h)維庫溴胺總量(mg)A 21.0±2.5 8.5±1.5 1.8±1.2 4.5±1.5 B 21.2±1.3 8.6±1.3 1.7±1.1 5.2±1.3 C 21.5±1.1 8.2±1.7 2.0±1.5 4.8±1.7 D 20.8±1.3 6.3±0.3 1.9±0.9 5.1±1.4

2.4 心率、HRI、收縮壓(SBP)、體溫及拔管時間的變化 C組患兒單獨(dú)使用新斯的明后心率明顯下降,D組患兒使用新斯的明和鹽酸戊乙奎醚后心率也明顯下降,但下降幅度小于C組。A組患兒使用新斯的明和阿托品后,體溫有輕微升高,與 B、C和D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組患兒未使用新斯的明,拔管時間明顯延長,與使用新斯的明的A、C和D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

表2 4組患兒心率、HRI、收縮壓、體溫和拔管時間比較(n=20, ±s)

表2 4組患兒心率、HRI、收縮壓、體溫和拔管時間比較(n=20, ±s)

*:與A組比較,P＜0.05;#:與B組比較,P＜0.05。

指標(biāo) 時間點(diǎn) A組 B組 C組 D組心率(次/分)T1 100.50±26.40 106.60±25.10 110.70±32.60 110.70±32.60 T2 133.50±31.80 108.80±24.40 92.10±23.40 92.10±23.40 T3 132.10±27.90 110.20±24.90 87.11±16.40 89.10±12.10 T4 135.80±30.00 112.60±28.80 68.50±8.90*# 77.40±16.20*T5 135.10±29.10 119.60±24.10 78.80±17.30* 84.80±11.30*HRI T1 48.80±9.50 46.80±7.51 56.30±10.90 48.30±10.90 T2 59.00±16.70 55.60±7.50 56.50±11.50 50.00±8.30 T3 57.70±8.90 54.20±9.30 56.40±14.30 50.80±11.10 T4 59.40±7.70 53.50±7.70 56.40±17.60 51.60±10.60 T5 59.00±8.20 52.80±10.80 52.10±12.40 49.20±8.00 SBP(mm Hg)T1 116.10±15.50 112.30±11.70 115.90±15.00 115.90±15.00 T2 118.50±11.40 106.80±31.00 113.10±8.90 117.10±12.90 T3 114.20±9.90 118.20±12.90 109.40±21.50 114.40±17.70 T4 112.60±14.40 118.10±12.80 92.30±16.40 113.50±14.10 T5 114.60±17.40 117.00±12.80 194.20±8.70 115.20±12.20體溫(℃)37.70±0.35 36.20±0.34* 36.10±0.37* 36.00±0.41*拔管時間(min)12.24±2.36# 17.64±4.47* 12.27±1.86# 11.27±2.57#

3 討 論

鹽酸戊乙奎醚注射液是一種新型抗膽堿藥,具有選擇性M1、M3和 N1、N2受體拮抗作用,對中樞和外周均有較強(qiáng)的抗膽堿作用,對M2受體作用較弱,可有效避免阿托品因缺乏M受體亞型選擇性所致的心動過速與阻斷突觸前膜M2受體調(diào)節(jié)作用,且藥效長而不良反應(yīng)小[5-7]。

小兒全麻后,常采用新斯的明加阿托品對抗殘余肌松,但小兒蘇醒時,常因?yàn)樘弁?、恐懼等原因引起心率增?采用阿托品拮抗新斯的明致心率過緩的作用,常會引起患兒心率進(jìn)一步加快、心率變異性增加,增加了患兒發(fā)生心律失常的危險(xiǎn),而且由于阿托品對M受體的無選擇性,常常引起患兒體溫升高,口干舌燥等不適,進(jìn)一步增加患兒全麻后的不適感,部分患兒煩躁不安,不能配合。本研究中發(fā)現(xiàn),采用新斯的明加阿托品對抗殘余肌松,給藥后患兒心率明顯加快,部分患兒超過150次/分,而且患兒拔管后述口渴不適,體溫增加,不配合的患兒明顯增加,然而不給予新斯的明拮抗殘余肌松,拔管時間顯著延長。本研究采用新斯的明加鹽酸戊乙奎醚對抗殘余肌松,并不影響患兒蘇醒和拔管,雖然患兒心率有所下降,但無患兒心率低于60次/分,一般均在 80次/分左右,沒有患兒因心率超過 150次/分而使用艾司洛爾,而單純使用新斯的明拮抗全麻后殘余肌松,有7例患兒因心率低于60次/分而使用阿托品,提示鹽酸戊乙奎醚對M2受體具有一定的興奮作用,可部分對抗新斯的明致心率過緩作用。值得一提的是使用新斯的明加鹽酸戊乙奎醚配伍對抗小兒全麻后殘余肌松,患兒拔管后安靜配合,這與鹽酸戊乙奎醚具有選擇性 M1、M3和 N1、N2受體拮抗作用,對中樞和外周均有較強(qiáng)的抗膽堿作用,因而具有強(qiáng)大持久的中樞鎮(zhèn)靜和預(yù)防迷走神經(jīng)反射的作用,也可有效抑制拔管引起的支氣管痙攣等[8-9]。而且鹽酸戊乙奎醚不影響內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放,從而不會產(chǎn)生擬交感神經(jīng)作用使心率增快、血壓升高,同時可通過中樞反饋而雙向調(diào)節(jié)心率,部分解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制[10],本研究也發(fā)現(xiàn)鹽酸戊乙奎醚可部分對抗新斯的明引起的心率過緩。由此可見采用新斯的明加鹽酸戊乙奎醚對抗患兒全麻后殘余肌松作用可以部分對抗新斯的明導(dǎo)致的心律減慢,而且由于鹽酸戊乙奎醚具有中樞鎮(zhèn)靜作用,因此患兒拔管后安靜配合,利于患兒的恢復(fù)。

綜上所述,新斯的明加鹽酸戊乙奎醚用于小兒全麻后對抗殘余肌松時是安全有效的,尤其是鹽酸戊乙奎醚具有強(qiáng)大的中樞鎮(zhèn)靜作用,可使患兒安靜合作,利用患兒恢復(fù),值得在臨床推廣。

[1]李艷,周曉莉,王保國.新斯的明和阿托品用于肌松拮抗時對血流動力學(xué)的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(1):67.

[2]葉平安,朱銀南.實(shí)用麻醉藥理學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1995:342.

[3]湯宏,楊學(xué)權(quán),賈小林.麻醉前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚對心率和血壓的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(7):433.

[4]Datté JY,Yapo PA,Kouamé-Koffi GG,et al.Leaf extract of Caesalpinia bonduc Roxb.(Caesalpiniaceae)induces an increase of contractile force in rat skeletal muscle in situ[J].Phytomedicine,2004,11(2-3):235.

[5]李景峰,郭富祥.長托寧與東莨菪堿燒傷麻醉前用藥對心率與體溫的影響[J].實(shí)用藥物與臨床,2009,12(6):450.

[6]董蜀華,朱滌非,鄭永群.全麻術(shù)前靜注鹽酸戊已奎醚的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(10):879.

[7]高偉,倪文昌,周建權(quán).長托寧用于小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉前臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(20):125.

[8]Xiao H,Liao Z,M eng X,et al.Effects of the selective muscarinic receptor antagonist pennehycidine hydrochloride on the respiratory tract[J].Pharmazio,2009,64(5):337.

[9]Han XY,Liu H,Liu CH,et al.Synthesis of the optical isomers ofa new anticholinergic drug,penehyclidine hydrochloride(8018)[J].Bioorg Med Chem Lett,2005,15(8):1979.

[10]郭李偉,馮文華,賴廷波.長托寧伍用新斯的明拮抗維庫溴銨殘余肌松作用時對血流動力學(xué)的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(11):1650.