亞低溫對重型顱腦損傷的治療作用

孫來廣 程振國 王進忠

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 新鄉(xiāng) 453000

目前,亞低溫治療對保護腦功能是否有效,在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界一直存在爭論[1-2],而在國內(nèi)既往的亞低溫治療多是在患者高熱時應(yīng)用,主要目的是降溫。在長期的臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用亞低溫冰毯降溫后,體溫降到35.5℃以下的病例,其顱內(nèi)壓降低效果好,預(yù)后明顯好于其他病例。為此2008-03～2009-08我們對收治的96例重型顱腦損傷患者,探討亞低溫對重型顱腦損傷的治療機制和療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為重型顱腦損傷病人,無嚴重心血管疾患。GCS:6分15例,7分26例,8分9例;CT示顱內(nèi)血腫36例,腦挫裂傷33例,所有患者均行開顱手術(shù)治療。術(shù)后留置引流管。本組共 50例,男 31例,女19例,年齡 18～58歲;25例術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療,25例術(shù)后行常規(guī)治療作對照。

1.2 亞低溫治療 25例患者急診開顱手術(shù)后均處于昏迷狀態(tài),術(shù)后入重癥監(jiān)護室治療。同時根據(jù)病情給予冬眠合劑和肌松劑。采用呼吸機機械通氣模式輔助呼吸,術(shù)后開始應(yīng)用水循環(huán)式控溫毯降溫,溫度設(shè)置最底線34℃,上限報警35℃。同時監(jiān)測腋溫和肛溫,并使體溫維持在35～35.5℃。本組亞低溫治療持續(xù)24～72 h。在顱內(nèi)壓(ICP)降至正常后12 h,最長不超過72 h,采用停機自然復(fù)溫,平均 8 h左右可以將患者體溫恢復(fù)到37.0～37.5℃。

1.3 常規(guī)對照組治療 25例患者急診開顱手術(shù)后均處于昏迷狀態(tài),術(shù)后入重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療。對照組給予積極對癥控制體溫將體溫控制在36～38℃。其他治療及監(jiān)測項目與亞低溫組相同。

1.4 監(jiān)測項目及方法 患者給予床旁監(jiān)護,連續(xù)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和應(yīng)用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀檢測顱內(nèi)壓。每隔2 h測定血糖、血氣和血電解質(zhì),以及引流液中谷氨酸、SOD濃度。SOD采用羥胺氧化法。

1.5 結(jié)果評價及統(tǒng)計學(xué)分析 50例患者均于治療后1周,按照GCS評分給予評測,并于治療后1、3、6個月根據(jù) ADL分級法判定療效。所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示,組與組之間以SPSS 12.00采用t檢驗對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜00.5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亞低溫治療對顱內(nèi)壓的影響 在入院及手術(shù)后即刻測顱內(nèi)壓,亞低溫組和對照組顱內(nèi)壓無顯著性差異。傷后9 h、24 h、48 h亞低溫組患者顱壓顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 亞低溫與對照組顱內(nèi)壓比較 ()

表1 亞低溫與對照組顱內(nèi)壓比較 ()

*P＜0.05

組別 n 術(shù)后 3 h 9 h 24 h 48 h亞低溫 25 150±40.8 158±37.3145±13.5*148±26.3*137±19.6*對照組 25 146±46.4 160±27.9170±20.4*176±24.5*178±39.4*

2.2 亞低溫治療對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 見表2。

表2 亞低溫與對照組并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 亞低溫治療對抑制自由基(SOD)生成的影響 見表3。

表3 亞低溫與對照組自由基(SOD)比較(,104U/g)

表3 亞低溫與對照組自由基(SOD)比較(,104U/g)

*P＜0.05

組別 術(shù)后 4 h 12 h 24 h 48 h亞低溫 7.35±2.64 9.56±2.47 15.36±3.12* 18.47±4.47* 17.56±4.59*對照組 6.98±1.96 12.24±3.49 21.24±4.57* 35.96±5.96* 33.67±8.65*

2.4 亞低溫治療對興奮性氨基酸遞質(zhì)(谷氨酸)的影響 見表4。

表4 亞低溫與對照組興奮性氨基酸遞質(zhì)(谷氨酸)的比較 (,μmol/g)

表4 亞低溫與對照組興奮性氨基酸遞質(zhì)(谷氨酸)的比較 (,μmol/g)

*P＜0.05

組別 術(shù)后 2h 12周 24周 48周亞低溫 5.12±1.96 9.23±2.54 12.45±2.96* 11.61±3.23* 8.45±3.74*對照組 6.34±0.98 11.45±1.56 17.12±3.18* 22.83±4.12* 22.12±7.39*

2.5 亞低溫治療對患者預(yù)后的影響 2組結(jié)果見表5。亞低溫組病死率明顯低于對照組(P＜0.05),而術(shù)后2個月ADL分級法生存質(zhì)量良好率顯著高于對照組(P＜0.05)。

表5 亞低溫與對照組ADL分級法生存質(zhì)量的比較 ()

表5 亞低溫與對照組ADL分級法生存質(zhì)量的比較 ()

*P＜0.05

組別 1周 8周亞低溫 8.56±2.69* 17.28±4.67*對照組 2.79±0.96* 11.34±3.96*

3 討論

低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達到治療疾病目的的方法。國內(nèi)外通常將低溫劃分為4種不同水平:輕度低溫(32～35℃),中度低溫(28～32℃),深低溫(17～27℃),超深低溫(2～16℃)[3],低溫在心外科和神經(jīng)外科手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用,并取得良好的腦保護作用,但體溫低于28℃時常誘發(fā)心律失常、凝血機制障礙等嚴重并發(fā)癥。80年代末,研究發(fā)現(xiàn)腦溫下降2～3℃(亞低溫)對缺血性腦損傷也有保護作用,且無深低溫所致的各種并發(fā)癥,使低溫治療重新引起人們的興趣。近年來,國外率先開始使用亞低溫(30～35℃)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血病人,取得令人囑目的研究成果,1996年Metz[4]對一組重型顱腦損傷患者采用冰毯機體表降溫,結(jié)果10例中有7例恢復(fù)傷前的正常狀態(tài),認為低溫(32.5～35℃)可降低顱內(nèi)壓;Mitnai[5]對腦卒中患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)腦卒中后及時降低體溫有助于減少病死率。

本研究結(jié)果顯示:亞低溫治療組在治療4 h后顱內(nèi)壓顯著低于對照組;谷氨酸、SOD的分泌顯著低于對照組;胃出血、高血糖、腎功能不全、肺部感染發(fā)生率低于對照組;損傷后2個月生活質(zhì)量均顯著高于對照組。本治療結(jié)果表明:亞低溫治療可以有效地降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫;抑制自由基生成,促進自由基的清除;減少興奮性氨基酸遞質(zhì)的釋放,抑制興奮毒性;抑制術(shù)后早期高血糖反應(yīng),使中樞性高熱易于控制,在有效降低病死率的同時,顯著提高了患者的生存質(zhì)量。目前認為低溫對于腦損傷保護主要的作用機制有[6-7]:(1)減少腦組織蛋白破壞,促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù);(2)保護血腦屏障,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善缺血后低灌注及防止過度灌注損傷;(3)抑制自由基生成,促進自由基的清除;(4)減少興奮性氨基酸遞質(zhì)的釋放,抑制興奮毒性。這些也與本研究結(jié)果吻合,支持上述觀點。

在急性顱腦損傷中,急性血腫的形成既有血腫直接壓迫的形態(tài)學(xué)改變,又有其周圍的繼發(fā)性損害——腦水腫腦缺血的存在所引起的生物化學(xué)改變。尤其重型顱腦損傷患者,雖然術(shù)后血腫壓迫解除,但病理生理變化、生物化學(xué)的改變和各種損傷因子的作用仍繼續(xù)存在,腦水腫、嚴重高顱壓及頑固性中樞性高熱等發(fā)生率仍然很高,直接影響預(yù)后。在我們的研究中,我們首次通過電子控溫毯物理降溫、冬眠合劑應(yīng)用、呼吸機輔助、腦脊液置換聯(lián)合應(yīng)用而達到使腦溫處于亞低溫狀態(tài),又動態(tài)監(jiān)測亞低溫對谷氨酸、SOD的分泌的影響。通過長期的隨訪和生存質(zhì)量的評價,證明了我們的研究結(jié)果是科學(xué)的、可靠的。

綜上所述,亞低溫治療,對急性重型顱腦損傷患者,特別是對術(shù)后伴有嚴重腦水腫,中、重度顱內(nèi)高壓和頑固性中樞性高熱的重型患者,可以顯著改善預(yù)后,提高生存質(zhì)量。

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