開腹、氣腹腹腔鏡、無(wú)氣腹腹腔鏡結(jié)*直腸癌手術(shù)對(duì)高齡患者術(shù)中心肺功能的影響

孫建萍 伍冀湘 張京嵐

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 SICU,北京 100029)

近年來(lái),腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在臨床中普及,CO2氣腹是提供腹膜腔操作空間最常用的一種方法。然而對(duì)有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者,CO2氣腹腹腔鏡已列為禁忌。而腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)免除了 CO2氣腹,適合有腹腔鏡手術(shù)指征,但存在心肺功能障礙、具有特定基礎(chǔ)疾病的患者。腹壁懸吊腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)高齡及合并有心血管基礎(chǔ)疾病患者手術(shù)中的心肺功能是否同樣得到良好的保護(hù),尚需試驗(yàn)證實(shí)。我們的研究目的是通過對(duì)三種不同手術(shù)方式下患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)的監(jiān)測(cè),進(jìn)行比較研究,探討開腹、氣腹腹腔鏡及腹壁懸吊腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)心、肺功能的影響,客觀評(píng)價(jià)不同手術(shù)方式在術(shù)前合并心血管基礎(chǔ)疾病的高齡患者中應(yīng)用的安全性,為高危的結(jié)直腸癌患者的手術(shù)方法選擇提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院普外科 2008年 7月～2010年 1月收治的擬行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者,年齡≥60歲,伴有高血壓病或心臟基礎(chǔ)疾病如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或曾行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及心臟瓣膜置換術(shù),且紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者共 54例,所有患者均無(wú)基礎(chǔ)呼吸疾病史、肝腎疾病史及腦血管病史,其中升結(jié)腸癌 14例,橫結(jié)腸癌 4例,降結(jié)腸癌 4例,乙狀結(jié)腸癌 11例,直腸癌 21例。根據(jù)患者意愿分為開腹手術(shù)組(簡(jiǎn)稱開腹組)、CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)組(簡(jiǎn)稱氣腹組)及腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)組(簡(jiǎn)稱懸吊組),每組 18例。氣腹組中 1例于 CO2氣腹形成約 30 min后氣道峰壓高達(dá) 50cm H2O,持續(xù)無(wú)下降,故更改手術(shù)方式為腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)繼續(xù)完成手術(shù),此病例為排除病例,最終入選患者53例。3組在性別、年齡、體表面積(BSA)、體重指數(shù)(BMI)、心功能、腫瘤部位及手術(shù)方式上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(表1,2)。

表1 3組結(jié)直腸癌手術(shù)患者一般資料比較

表2 3組結(jié)直腸癌手術(shù)患者腫瘤部位和手術(shù)方式比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉。采用控制通氣模式,手術(shù)開始進(jìn)行后的前 90min為本研究觀察期,期間所有監(jiān)測(cè)點(diǎn)潮氣量和呼吸頻率保持不變。氣管插管完畢后行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺。術(shù)中維持麻醉深度平穩(wěn),持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。

1.2.2 手術(shù)方式 手術(shù)方式包括右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、Dixon手術(shù)和 Miles手術(shù)。開腹組根據(jù)病變部位的不同選擇相應(yīng)的腹壁切口。腹腔鏡組利用全自動(dòng)氣腹機(jī)建立 CO2氣腹,臍部為腹腔鏡觀察孔,恥骨聯(lián)合上方右側(cè)置 12mm主操作孔,雙側(cè)中下腹各置 1個(gè) 5mm輔助操作孔,維持腹內(nèi)壓在 14mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右。腹壁懸吊組使用腹壁懸吊裝置,在右側(cè)床邊固定“7”型懸吊架,橫桿位于下腹正中上方,豎桿位于右側(cè)床邊架上,在病人兩邊對(duì)稱用力提拉下腹部皮膚及皮下脂肪,用約 25cm長(zhǎng)的鋼針從臍下皮膚、皮下脂肪向恥骨聯(lián)合方向約在恥骨聯(lián)合上方 4cm處皮膚穿出,鋼針兩頭與懸吊架上的固定器固定,旋緊螺絲,使下腹壁盡量向上抬,達(dá)到滿意的手術(shù)空間,于臍孔上方切開皮膚約 1cm達(dá)腹腔,置入 trocar,在兩側(cè)腹壁下合適的部位穿入 5mm trocar 2～3個(gè)。

1.2.3 觀測(cè)指標(biāo) 入手術(shù)室麻醉前(T1),氣管插管后手術(shù)開始前(T2),及開腹、氣腹或腹壁懸吊后10min(T3)、30 min(T4)、60min(T5)、90min(T6)各時(shí)間點(diǎn)記錄監(jiān)護(hù)儀上心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動(dòng)脈壓(MAP),T2～T6各時(shí)點(diǎn)通過頸內(nèi)靜脈穿刺連接換能器測(cè)量中心靜脈壓(CVP)。記錄麻醉機(jī)上 T2～T6各時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓(PIP)。于 T2及 T4～T6各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血?dú)夥治?記錄動(dòng)脈血 pH、動(dòng)脈血 CO2分壓(PaCO2)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Chi-square檢驗(yàn)方法研究 3組性別、心功能、腫瘤部位及手術(shù)方式。應(yīng)用單因素方差分析(ANOVA)檢驗(yàn)方法研究 3組臨床特征,包括年齡、體表面積、體重指數(shù)。應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)方法,比較 3個(gè)實(shí)驗(yàn)組間和組內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸參數(shù)如 HR、SBP、DBP、MAP、CVP、PIP、pH及 PaCO2等根據(jù)時(shí)間變化而變化的趨勢(shì)。若組間有差別,則應(yīng)用Bonferroni方法進(jìn)行多重比較即兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

循環(huán)功能監(jiān)測(cè)結(jié)果見圖1。循環(huán)功能各指標(biāo)的基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)值(T1)在 3組中無(wú)差別。在 T2點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有明顯變化,其中 HR、SBP、DBP及 MAP均有顯著下降(P＜0.01),但在 3組間無(wú)明顯差異。在手術(shù)期間,開腹組及懸吊組的循環(huán)功能各指標(biāo)保持相對(duì)穩(wěn)定,在 2組間及各組內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)顯著差異。與此相反,在氣腹組建立 CO2氣腹后,DBP、CVP在T4～T6各時(shí)間點(diǎn)均顯著升高(P＜0.01),其中 DBP從 66mm Hg上升至 75mm Hg,升高 13.6%(F=5.196,P=0.009),CVP從 8.0cm H2O上升至 17.1cm H2O,升高 113.8%(F=24.581,P=0.000),而SBP及 MAP也有輕度升高,但與另 2組相比差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。表明 CO2氣腹的形成對(duì)患者循環(huán)功能造成較明顯的影響。但在氣腹建立后的手術(shù)過程中,并未對(duì) HR造成明顯影響。手術(shù)過程中觀察監(jiān)護(hù)儀上心電示波變化,并未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及心肌缺血等心電圖表現(xiàn)。

圖1 結(jié)直腸癌手術(shù)患者 T 1～T 6各時(shí)間點(diǎn) H R、SBP、DBP、MAP、CVP的比較開腹組 n =18,氣腹組 n =17,懸吊組 n =18。數(shù)據(jù)為 ±s。*氣腹組與另兩組相比,P＜0.01

2.2 呼吸功能監(jiān)測(cè)

呼吸功能監(jiān)測(cè)結(jié)果見圖2。在 T2點(diǎn),PIP及pH、PaCO2在 3組間未見差異。在手術(shù)過程中,開腹組及懸吊組未引起 PIP及 pH、PaCO2的顯著變化,各監(jiān)測(cè)指標(biāo)在 2組間及 2組內(nèi)無(wú)差異。然而氣腹組在 T3點(diǎn) PIP即出現(xiàn)顯著升高(F=41.317,P=0.000),由 18.2cm H2O上升至 29.8cm H2O,升高63.7%,并在 T4～T6維持在 30cm H2O左右的水平。PaCO2則于 T4點(diǎn)開始升高,經(jīng) T5,于 T6點(diǎn)達(dá)到最高(F=6.006,P=0.005),由 33.5mm Hg上升至 44.0mmHg,升高 31.3%。pH于 T4點(diǎn)開始下降,經(jīng) T5,于 T6點(diǎn)達(dá)到最低,由 7.46下降至 7.37,但與另兩組相比,P＞0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 結(jié)直腸癌手術(shù)患者T 2～T6各時(shí)間點(diǎn) P IP、pH、PaCO2的比較開腹組 n =18,氣腹組 n =17,懸吊組 n =18。數(shù)據(jù)為 ±s。*氣腹組與另兩組相比,P＜0.01

3 討論

CO2氣腹帶來(lái)的影響,主要與腹內(nèi)壓升高及顯著的 CO2經(jīng)腹膜吸收有關(guān)。腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致機(jī)體靜脈血液回流受阻[1],從而影響回心血流量(前負(fù)荷)。增高的腹內(nèi)壓通過對(duì)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及腹腔內(nèi)臟器血管的直接壓迫,引起外周血管阻力增加。而腎臟及腎血管直接受壓的結(jié)果就是激活腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng),引起血管緊張素Ⅱ的釋放,進(jìn)一步增加了外周血管阻力(后負(fù)荷)[2]。外周血管阻力的變化主要影響 DBP的變化,因此在本研究中出現(xiàn)了 DBP的明顯升高(P＜0.01),而 SBP僅有輕微的升高。在麻醉后的 T2點(diǎn) HR、SBP、DBP及MAP均有顯著下降,考慮原因?yàn)槁樽硭幬飳?duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。由于 CO2的高度可溶性以及腹腔、血液之間的壓力梯度,氣腹形成時(shí) CO2被人體大量吸收,造成 PaCO2升高和 pH下降,但由于氣腹增加腹腔內(nèi)壓力,使膈頂上移,胸腔體積縮小,肺膨脹受限,出現(xiàn)限制性通氣功能障礙[3,4],故表現(xiàn)為 PaCO2、PIP的顯著升高及 pH的下降。在本研究中,監(jiān)測(cè)到PaCO2明顯上升(P=0.005),PIP也明顯增高(P=0.000),與開腹組及懸吊組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即與建立 CO2氣腹而產(chǎn)生的一系列生理改變有關(guān)。然而 pH雖然較前有所下降,但是與另 2個(gè)實(shí)驗(yàn)組相比并未產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.125),考慮為麻醉誘導(dǎo)氣管插管后,患者的機(jī)械通氣處于輕度的過度通氣狀態(tài),T2時(shí)間點(diǎn) pH均值為 7.46,故在本實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)的相關(guān)時(shí)間點(diǎn),雖然 pH有所下降,但仍未達(dá)到與另兩實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)差別的程度。但是觀察其變化趨勢(shì),若不及時(shí)調(diào)整呼吸相關(guān)參數(shù),隨著手術(shù)的繼續(xù)進(jìn)行,氣腹時(shí)間的不斷加長(zhǎng),pH仍有進(jìn)一步下降的可能,最終發(fā)生嚴(yán)重的高碳酸血癥。高碳酸血癥的出現(xiàn),會(huì)進(jìn)一步加劇兒茶酚胺的釋放,并抑制心肌收縮力。因此,在各種因素的綜合作用下,CO2氣腹的建立最終對(duì)患者的心肺功能產(chǎn)生了不可忽視的影響。

CO2氣腹增加心臟后負(fù)荷,增加心肌耗氧量,且膈肌抬高引起心臟舒張功能障礙,胸腔內(nèi)壓升高,靜脈回心血量下降,心排血量降低及心肌冠狀動(dòng)脈供血減少,成為心肌缺血缺氧的潛在危險(xiǎn)因素。由于腹內(nèi)壓升高引起副交感神經(jīng)抑制和交感神經(jīng)興奮,CO2氣腹使患者室性或室上性心律失常的發(fā)生率增高[5]。由于本研究入選患者均合并有高血壓病及心臟基礎(chǔ)疾病,故發(fā)生此類心血管意外事件的可能性較既往體健的年輕患者要大。因此,手術(shù)過程中我們特別注意監(jiān)護(hù)儀上心電示波的變化。除少數(shù)患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)偶發(fā)房性期前收縮及偶發(fā)室性期前收縮外,其余患者心電監(jiān)護(hù)均未出現(xiàn)明顯的ST-T改變及嚴(yán)重心律失常。此結(jié)果可能得益于術(shù)中平穩(wěn)控制麻醉深度,避免血壓過大波動(dòng),及控制腹內(nèi)壓低于 15mm Hg。

在本研究的氣腹組中,1例否認(rèn)既往存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病史,在不超過 15mm Hg壓力的 CO2氣腹建立后,氣道峰壓明顯升高,約 30min后,氣道峰壓高達(dá) 50cm H2O,持續(xù)無(wú)下降,為確?；颊呱踩?更改手術(shù)方式為腹壁懸吊腹腔鏡繼續(xù)完成手術(shù),手術(shù)順利,氣道峰壓下降至 20cm H2O。由此可見,術(shù)前呼吸功能正常的患者,在腹腔鏡手術(shù)中 CO2氣腹建立后仍有出現(xiàn)呼吸功能不全的可能。故應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)中呼吸功能指標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。對(duì)于既往存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病史的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇對(duì)呼吸功能影響顯著的 CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)。

本研究開腹組及懸吊組手術(shù)過程中的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目均保持平穩(wěn),2組間無(wú)明顯差別,提示我們腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)除在外科手術(shù)操作引起的影響外,并沒有產(chǎn)生更多的對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的不利影響。由于評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及選取對(duì)象(不同的臨床患者或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物)的不同,我們很難將我們的研究結(jié)果與既往的研究結(jié)果進(jìn)行比較。但是我們得到的結(jié)果與很多研究結(jié)果相似,即腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[5,6]。且有多個(gè)研究表明無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)是安全、有效、可靠的[7～9]。

綜上所述,麻醉過程帶來(lái)的對(duì)心肺功能的不利影響是短暫的,且在手術(shù)過程中逐漸平穩(wěn)。CO2氣腹的建立,對(duì)心肺功能產(chǎn)生了較明顯的影響。雖然在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大的手術(shù)仍舊能順利完成,但是手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。在期盼腹腔鏡手術(shù)后潛在獲益的同時(shí),必須同時(shí)衡量由于腹腔鏡操作難度增加造成的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及 CO2氣腹對(duì)心肺功能影響所帶來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于高齡高?；颊?腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)是一種較理想的手術(shù)方式。但同時(shí)應(yīng)認(rèn)真做好完善的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)正確地給予相關(guān)藥物及調(diào)整呼吸參數(shù),術(shù)后加強(qiáng)支持治療,才能使患者從手術(shù)中真正獲益。

1 李 峰.腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箤?duì)呼吸循環(huán)功能的影響.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(21)：3237-3238.

2 Malley C,Cunningham AJ.Physiologic changes during laparoscopy.Anesthesiol Clin North America,2001,19(1)：1-19.

3 馮 梅.二氧化碳?xì)飧箤?duì)圍術(shù)期呼吸功能的影響.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(3)：214-216.

4 王 琛,李徐生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)功能的影響.腔鏡外科雜志,2006,1(3)：245-246.

5 Uemura N,Nomura M,Inoue S,et al.Changes in hemodynamics and autonomic nervous activity in patient sundergoing laparoscopic cholecystectomy：differences between the pneumoperitoneum and abdominalwall-liftingmethod.Endoscopy,2002,34(8)：643-650.

6 Uen YH,Chen Y,Kuo CY,et al.Randomized trial of low-pressure carbon dioxide-elicited pneumoperitoneum versus abdominal wall lifting for laparoscopic cholecystectomy.JChin Med Assoc,2007,70(8)：324-330.

7 吳 畏,彭 杰,阮景德.非氣腹手助腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù).中國(guó)普通外科雜志,2007,16(12)：1140-1142.

8 李 斌,王煥英,朱曉星.婦科非氣腹腹腔鏡手術(shù) 59例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(3)：207-209.

9 王恩杰,王偉娟,郭 蕾.無(wú)氣腹皮下懸吊式腹腔鏡與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床比較.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11)：1007-1010.