CT引導(dǎo)下臭氧治療腰椎間盤突出癥

張智材 李金德 羅海濱 顧立陽(yáng)

(蘭州市第二人民醫(yī)院骨科,蘭州 730000)

CT引導(dǎo)下醫(yī)用臭氧髓核消融術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù),在歐洲國(guó)家已廣泛應(yīng)用,國(guó)內(nèi)經(jīng)過幾年的臨床實(shí)踐,也取得滿意療效。我科2006年 12月～2008年 12月對(duì) 86例腰椎間盤突出癥應(yīng)用臭氧消融進(jìn)行治療,取得較為滿意效果,現(xiàn)將隨訪半年以上的 73例的臨床觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 73例,男 41例,女 32例。年齡 19～63歲,平均39歲。病程 2～28個(gè)月,平均5個(gè)月。CT或 MRI檢查顯示腰椎間盤突出型 34例,腰椎間盤膨出型 39例。單個(gè)椎間盤突出 50例,2個(gè)椎間盤突出 23例(表1)。 73例經(jīng)保守(牽引、理療、按摩、藥物等)治療 2個(gè)月以上,效果不佳。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：CT或 MRI檢查顯示腰椎間盤突出或膨出,均有腰部疼痛合并一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛麻木相應(yīng)癥狀與體征(腰部有明顯的叩壓痛及放射痛,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,有硬膜囊或神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)),并同意應(yīng)用此方法治療。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查為骨性椎管狹窄,側(cè)隱窩狹窄,椎體滑脫,黃韌帶肥厚、鈣化。

表1 73例椎間盤病變部位分布情況

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 CT掃描儀(東芝 Asteion-4),CHY-B型醫(yī)用臭氧發(fā)生器 (山東淄博悅?cè)A公司),一次性使用麻醉穿刺包(AS-S型腰椎麻醉),穿刺針為一次性使用麻醉用針 AN-SI 0(0.7mm×90mm)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者俯臥于 CT掃描床上,CT掃描定位。采用正中旁開 5～8cm為穿刺點(diǎn),局麻后,一次性腰麻針(0.7mm×90mm)傾斜 35°～55°進(jìn)針,刺入椎間盤內(nèi)。掃描確定進(jìn)針到位后,注入 60 μg/ml臭氧 7～30 ml,再次掃描可顯示椎間盤內(nèi)臭氧以不同形式分布,可有裂隙狀、彌散狀、局限狀等,如果為包容性突出,推注壓力較大,在注射當(dāng)中要注意推注力量和速度,以防用力過大造成纖維環(huán)的破裂或加速其退變,有纖維環(huán)破裂者可見硬膜外溢出的臭氧,部分彌散在神經(jīng)根周圍。若盤內(nèi)臭氧分布量少時(shí),可調(diào)整進(jìn)針深度,必要時(shí)可雙側(cè)進(jìn)針,爭(zhēng)取達(dá)到消融的目的,然后根據(jù)情況退針至盤外神經(jīng)根周圍注射 40μg/ml臭氧 5ml,顯示無(wú)異常后拔針。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后要求患者絕對(duì)平臥硬板床1～2周,口服或靜滴抗生素 3 d,預(yù)防感染并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥(維生素 B1,甲鈷胺)等治療,同時(shí)對(duì)其他不適癥狀對(duì)癥處理或治療。1～2周后進(jìn)行腰背肌、髂腰肌及四肢活動(dòng)鍛煉。1個(gè)月內(nèi)限制活動(dòng),1個(gè)月后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。任何運(yùn)動(dòng)要以患者的耐受程度作為準(zhǔn)則,循序漸進(jìn)地逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。3個(gè)月后治療有效者,可逐漸恢復(fù)體力勞動(dòng),但仍不能過度負(fù)重與勞累,并注意進(jìn)行適當(dāng)保養(yǎng)和鍛煉,無(wú)效者應(yīng)建議手術(shù)或其他方法治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

參照 MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行。顯效：恢復(fù)工作能力;偶有腰痛或腿痛;對(duì)止痛藥無(wú)依賴性;體能活動(dòng)良好;無(wú)神經(jīng)根損傷體征。有效：工作能力基本恢復(fù);間歇性輕度腰痛或放射痛;對(duì)止痛藥無(wú)依賴性;體能活動(dòng)良好;無(wú)神經(jīng)根損傷體征。無(wú)效：無(wú)工作能力;繼續(xù)疼痛;不能停止使用止痛藥;體能活動(dòng)受限;神經(jīng)根損傷體征陽(yáng)性。

2 結(jié)果

CT導(dǎo)向下穿刺全部成功,技術(shù)成功率 100%(73/73)。治療過程中未發(fā)生腰椎間隙感染及脊髓神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)頭暈 2例,其中 1例癥狀較輕,基本不影響飲食與休息,2 d后癥狀基本消失;另 1例癥狀較重,伴惡心,呃逆,影響飲食與休息,經(jīng)對(duì)癥治療,2 d后逐漸減輕,1個(gè)月后癥狀消失。出現(xiàn)雙下肢無(wú)力 1例,使用活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療及患肢功能鍛煉,休養(yǎng) 3個(gè)月后基本恢復(fù)正常。出現(xiàn)腹脹 1例,明顯影響進(jìn)食 2 d,經(jīng)限制飲食、靜脈補(bǔ)液、對(duì)癥治療 2 d后緩解。治療后 3個(gè)月顯效 29例(39.7%),有效 35例(48.0%),無(wú)效 9例 (12.3%);12個(gè)月顯效 32例(43.8%),有效 33例(45.3%),無(wú)效 8例(10.9%)。

3 討論

臭氧治療的適應(yīng)證較廣,凡臨床表現(xiàn)為腰背痛和 (或)根性神經(jīng)痛,無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失,經(jīng) CT或 MRI證實(shí)為椎間盤膨出或突出,并且臨床癥狀、體征與腰椎間盤突出癥一致的患者,均可行臭氧治療,具體適應(yīng)證[2]：①腰椎間盤突出癥病程較長(zhǎng),超過 2個(gè)月,經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者;②癥狀嚴(yán)重,影響日常工作和生活且患者要求此法治療者;③影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤呈容納型突出,或雖伴有椎體后緣骨贅增生及關(guān)節(jié)突增生,但仍以膨出或突出的椎間盤為主要致病因素且與臨床表現(xiàn)相符合者。禁忌證[3]：①全身狀況較差,不能耐受手術(shù);②穿刺部位皮膚有破潰或感染;③非容納型椎間盤突出癥(即為脫出或游離);④椎間盤纖維環(huán)鈣化;⑤腰椎存在明顯節(jié)段性不穩(wěn)定;⑥腰椎退行性病變嚴(yán)重,如椎間隙嚴(yán)重狹窄、側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生及黃韌帶肥厚與骨化等為神經(jīng)根和硬膜囊受壓的主要因素;⑦合并有馬尾神經(jīng)損害;⑧肌力嚴(yán)重減退、足下垂;⑨存在有顯著的社會(huì)心理因素。

臭氧具有強(qiáng)氧化能力和不穩(wěn)定特性,可氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖及破壞髓核結(jié)構(gòu),使髓核萎縮,纖維環(huán)回縮,緩解神經(jīng)根壓迫,同時(shí)具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用,可改善局部炎癥狀態(tài),從而解除或緩解腰腿痛癥狀[4]。臭氧對(duì)髓核組織破壞力強(qiáng),但對(duì)核旁組織無(wú)明顯不良影響,并且臭氧極不穩(wěn)定,易分解成穩(wěn)定狀態(tài)氧氣,故不會(huì)造成 2次污染和持久的器官組織損害。臭氧消融術(shù)被認(rèn)為是目前治療腰椎間盤突出癥具有良好療效的有效手段[5,6]。

臭氧治療主要通過引起蛋白多糖的結(jié)構(gòu)改變達(dá)到使髓核萎縮的目的。由于椎間盤內(nèi)缺乏血液供應(yīng),水分逸出椎間盤必須通過滲透的方式,這是一個(gè)緩慢的過程,不能像外科手術(shù)或經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)一樣能夠取得即時(shí)效果。術(shù)后 1周內(nèi)髓核的體積無(wú)明顯變化,術(shù)后 1個(gè)月髓核體積明顯減小。因此,臨床上臭氧治療后病人需要 0.5～1個(gè)月,有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá) 2～3個(gè)月的時(shí)間才能充分顯現(xiàn)療效。我們主張觀察臭氧治療效果應(yīng)在術(shù)后 3個(gè)月以上。

臭氧的抗炎、鎮(zhèn)痛作用可以緩解患者的臨床癥狀和體征,尤其是急性期和癥狀較重的患者效果更明顯。術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)的情況[7],即情況改善后又出現(xiàn)與術(shù)前一樣的癥狀,有時(shí)甚至比術(shù)前還重,但在數(shù)日后,這些癥狀常常自行消失。其原因可能與椎間盤內(nèi)壓力減低后牽拉神經(jīng),剩余髓核組織在椎間盤內(nèi)重新分布,以及椎間盤突出物長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根的慢性損傷等情況有關(guān)。遇到這種情況,除給予鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

圖1 穿刺針到達(dá)的位置,深度

圖2 椎間盤內(nèi)臭氧的分布情況

圖3 臭氧漏出椎間盤進(jìn)入椎管內(nèi)外的情況

與 CT引導(dǎo)相比,C形臂 X線光機(jī)能夠更清晰、準(zhǔn)確地定位,且在治療過程中能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控。穿刺前行 CT掃描,可通過測(cè)量準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、進(jìn)針深度,提高了穿刺精確度,避免了穿刺過程中損傷周圍組織器官。穿刺后掃描則可明確穿刺針到達(dá)的位置(圖1),且在治療過程中能夠指導(dǎo)調(diào)節(jié)進(jìn)針深度,更準(zhǔn)確地到達(dá)治療部位。臭氧注入后 CT掃描能直接清晰顯示椎間盤內(nèi)臭氧的分布情況及臭氧漏出椎間盤進(jìn)入椎管內(nèi)外的情況(圖2,3),提高療效和安全性。

目前,國(guó)內(nèi)外臭氧治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)報(bào)道,可能出現(xiàn)的合并癥包括椎間盤感染、臭氧過敏、神經(jīng)血管損傷、臭氧誤注等情況。由于臭氧消毒滅菌的特點(diǎn),理論上可大大減低椎間盤感染的機(jī)會(huì);臭氧過敏時(shí),通過脫離臭氧環(huán)境、吸氧、鎮(zhèn)靜處理,必要時(shí)給予地塞米松肌注或靜脈滴注,癥狀可緩解;治療時(shí)所用無(wú)損傷穿刺針一般不會(huì)造成神經(jīng)血管的損傷;穿刺途徑一般采用后外側(cè)徑路,不經(jīng)過硬脊膜和椎管,故在操作正確的情況下,一般不會(huì)出現(xiàn)臭氧誤入硬脊膜囊的情況。出現(xiàn)頭暈是因?yàn)槌粞踹^敏還是由于其他原因需進(jìn)一步研究。本組出現(xiàn)雙下肢無(wú)力1例,該患者 L4～5,L5～S1椎間盤均突出,治療時(shí)向L4～5,L5～S1椎間盤各注入 60μg/ml臭氧 30ml,術(shù)中 CT掃描見臭氧氣體進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外間隙較多。出現(xiàn)這種情況是因?yàn)槌粞跻鹕窠?jīng)、肌肉損傷,還是椎間盤內(nèi)壞死組織引起其內(nèi)壓力增高,目前尚無(wú)定論,須進(jìn)一步觀察。本組出現(xiàn)腹脹 1例,該患者L3～4,L4～5椎間盤均突出 ,治療時(shí)向 L3～4,L4～5椎間盤各注入 60μg/ml臭氧 30ml,注入臭氧時(shí)阻力較小,術(shù)中 CT掃描見椎間盤內(nèi)及椎管內(nèi)臭氧分布不多?？紤]該患者可能纖維環(huán)前部破裂,臭氧漏出至腹膜后隙,影響腰交感干所致。注射臭氧的劑量要根據(jù)臭氧的分布及病人耐受性決定,注射劑量不易過大。單個(gè)椎間盤內(nèi)注入臭氧量以 7～20 ml,且濃度不高于 60μg/ml為宜。

總之,臭氧治療方法不僅具有創(chuàng)傷小,不破壞脊柱的正常結(jié)構(gòu),并發(fā)癥少,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),還有下列獨(dú)特之處：①手術(shù)方法簡(jiǎn)單,無(wú)明顯損傷,患者痛苦輕;②臭氧具有消毒及殺菌作用,可大大降低術(shù)后椎間盤感染;③臭氧設(shè)備簡(jiǎn)單,技術(shù)易掌握,但對(duì)臭氧治療腰椎間盤突出癥的不良反應(yīng)不可忽視,應(yīng)規(guī)范操作,密切觀察。

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