關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合開窗植骨治療伴骨缺損的色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎早中期療效

鄒國耀 鄒志遠 黃 平 唐志宏 張 林

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,桂林 541001)

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS)一種慢性滑膜疾病,好發(fā)膝關(guān)節(jié),常侵襲軟骨下骨質(zhì)并造成缺損,給臨床治療帶來困難。我科 2004年 9月～2009年 6月收治伴有軟骨下骨缺損的膝關(guān)節(jié) PVNS 21例,采用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合開窗植骨進行治療,效果令人滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 21例。男 13例,女 8例。年齡 17～62歲,平均36歲。病程 2個月～8年,平均28個月。左側(cè) 7例,右側(cè) 14例。16例表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹,均伴有浮髕征,將積液抽出行關(guān)節(jié)液常規(guī)細菌培養(yǎng),提示均為陰性;5例膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯。膝關(guān)節(jié)屈曲受限 4例。術(shù)前診斷為彌漫型 17例,局限型 4例。均伴有脛骨平臺下或股骨髁面軟骨下腔洞式骨缺損。

均行膝關(guān)節(jié) MRI檢查,提示 PVNS,其中 17例提示關(guān)節(jié)積液,14例合并半月板損傷,11例合并骨性關(guān)節(jié)炎,5例合并半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎。IKDC(International Knee Documentation Committee)膝關(guān)節(jié)功能主觀評分[1](61.3±4.5)分;Lysholm評分[2](33.9±3.7)分。

類風(fēng)濕因子均陰性;血尿酸均正常;抗鏈“O”陰性;血沉 12例正常(＜20mm/h),9例增高(23～67mm/h);C反應(yīng)蛋白 3例正常(＜10 mg/L),18例增高(17～53mg/L)。

本組入選標準：初次或復(fù)發(fā)的膝關(guān)節(jié) PVNS,伴有脛骨平臺下或股骨髁面軟骨下腔洞式骨缺損。排除標準：感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、不伴骨缺損的 PVNS。

1.2 方法

患者取平臥位,腰麻 14例、硬膜外麻醉 7例,手術(shù)側(cè)大腿中上段預(yù)置氣壓止血帶。通常采用髕上外側(cè)置導(dǎo)水系統(tǒng)入髕上囊,緊貼髕韌帶的膝前內(nèi)、前外側(cè)入路插進關(guān)節(jié)鏡及操作器械[3]。關(guān)節(jié)鏡下進行全面系統(tǒng)的檢查,依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、外側(cè)溝。檢查完畢后,在滑膜增生較典型的部位夾取部分滑膜組織送病理檢查。應(yīng)用電動刨削器盡可能清理病變滑膜組織及棕色游離體,切除全層滑膜至關(guān)節(jié)囊。有軟骨面破壞者用打磨器修整裸露表面,對骨缺損較小的洞腔直接進行鏡下清理,并鏡下植骨填充。合并有半月板損傷等病變者同時予以處理。若骨缺損較大并且有一定深度,則在最靠近骨缺損區(qū)的皮膚表面做一小切口,顯露出骨皮質(zhì),在 C形臂 X線機引導(dǎo)下用電鉆將導(dǎo)針導(dǎo)入骨缺損腔洞內(nèi),用空芯鉆頭擴大針道,形成 0.5cm×0.5cm大小骨窗,然后用細刮匙清理腔洞病變組織,生理鹽水沖洗后,植入人工骨顆粒(上海瑞邦生物材料有限公司)。術(shù)畢分別在髕上外側(cè)及膝前內(nèi)、膝前外側(cè)放置引流管進行沖洗,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用生理鹽水3000ml/24 h持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔。一般沖洗 3～5天。術(shù)后 1周始行患肢關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉 2.5 ml,1周 1次,共 5次。所有患者均未輔助放療。

圖1 右膝關(guān)節(jié)術(shù)前 CT矢狀位,箭頭指向色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎導(dǎo)致脛骨平臺外側(cè)出現(xiàn)的骨缺損

圖2 右膝關(guān)節(jié)術(shù)前 C T橫斷面,箭頭指向右脛骨平臺外側(cè)出現(xiàn)骨缺損性空洞

圖3 關(guān)節(jié)鏡下所見,箭頭指向關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滑膜呈絮狀沉淀物,團塊樣增生

圖4 關(guān)節(jié)鏡下右脛骨上端及髁間嵴中部見滑膜大量增生,箭頭指向滑膜呈暗紅色

圖5 術(shù)后 3個月 CT橫斷面顯示：右股骨平臺外側(cè)填充人工骨顆粒后與周圍骨質(zhì)生長情況良好,箭頭指向為人工骨顆粒填充處

圖6 術(shù)后 3個月 X線正位片,箭頭指向填充人工骨顆粒后的缺損區(qū),維持與關(guān)節(jié)面曲率的一致性

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡下以及病理結(jié)果均報告為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,術(shù)后隨訪 3～48個月,其中 3～6個月 2例,6～12個月 1例,12～24個月 1例,24～48個月17例。關(guān)節(jié)活動均良好,能正常工作和生活。典型病例見圖1～6。術(shù)后 3個月復(fù)查 X線或 CT均顯示骨缺損區(qū)獲骨性愈合。根據(jù) IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分[1]以及 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[2],關(guān)節(jié)鏡術(shù)后 3個月膝關(guān)節(jié)評分較術(shù)前明顯改善(P＜0.05),見表1。

表1 治療前后 IKDC和Lysholm評分比較(n=21,±s)

表1 治療前后 IKDC和Lysholm評分比較(n=21,±s)

*SPSS13.0軟件,配對樣本 t檢驗

時間 IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前 61.3±4.5 33.9±3.7術(shù)后 3個月 85.6±2.4 83.6±3.5 t值* -8.351 -9.874 P值 0.000 0.000

3 討論

關(guān)節(jié)鏡治療 PVNS的適應(yīng)證和禁忌證：關(guān)節(jié)鏡進行色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病變切除術(shù)其適應(yīng)范圍相對較廣,禁忌證相對較少,一般認為的禁忌證有：①彌漫性色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎較多,占居整個膝關(guān)節(jié)而致鏡下視野顯示不清;②膝關(guān)節(jié)周圍感染;③關(guān)節(jié)骨內(nèi)的巨大瘤樣病變或廣泛性骨破壞;④合并血友病,如需手術(shù),要根據(jù)血友病的類型輸入相應(yīng)的凝血因子,使凝血酶原活性提高到 50%～100%后方可手術(shù)[3]。

關(guān)節(jié)鏡治療伴骨缺損的 PVNS的注意事項：①嚴格手術(shù)適應(yīng)證。②正確使用止血帶,盡量清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜組織。在進行關(guān)節(jié)鏡檢查時,一般不宜上止血帶,以免由于組織缺血影響對病變的觀察及判斷;然而在確定做滑膜切除時,則應(yīng)在止血帶下進行為宜,避免由于關(guān)節(jié)內(nèi)出血而造成視野模糊,影響手術(shù)操作。手術(shù)操作過程中,電動刨削器應(yīng)用一塑膠管連接負壓吸引裝置。其優(yōu)點：一是可及時將刨削之滑膜組織碎片吸出關(guān)節(jié)腔外,使視野保持清晰;二是負壓吸引后可將需切除的滑膜組織吸入刨削器的刨削口內(nèi),有利于切除病變滑膜。③保持軟骨層完整,盡量開骨窗在軟骨下行病灶清理和植骨。通過輔助開窗清理腔洞式骨缺損區(qū)的病灶組織,然后植入人工骨顆粒,使其盡可能地填滿缺損區(qū),并維持與關(guān)節(jié)面曲率的一致,從而植骨可提供初始穩(wěn)定和承載負荷能力,復(fù)制與原始關(guān)節(jié)相類似的關(guān)節(jié)面,填充人工骨顆粒與周圍組織的基質(zhì)高度整合,消除骨缺損表面重整所存在的整合技術(shù)問題,因而可保證人工骨顆粒與周圍組織之間的平滑,避免并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合開窗植骨治療伴骨缺損的色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的療效：由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可徹底切除病變組織[4],鏡下操作對關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷小,并發(fā)癥少,效果理想[5]。本組術(shù)后臨床表現(xiàn)明顯改善,IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分術(shù)前 61.3±4.5,術(shù)后為85.6±2.4。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前為33.9±3.7,術(shù)后為 83.6±3.5。關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前明顯改善(P=0.000),由此可見,關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合開窗植骨對伴骨缺損色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的治療,中短期來看治療效果令人滿意,遠期效果有待進一步觀察。當然,為了減少術(shù)后復(fù)發(fā),有的學(xué)者主張術(shù)后給予放射治療或關(guān)節(jié)內(nèi)注射放射性材料90釔[6,7],但仍有爭議。本組未采用輔助放療,短期隨訪未見復(fù)發(fā)。

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2 Lysholm J,Gillquist J.Evaluation ofknee ligament surgery resultswith special emphasison useofa scoring scale.Am JSports Med,1982,10(3)：150-154.

3 敖英芳,主編.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.50-52.

4 段小軍,楊 柳,陳光興,等.膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7)：648-650.

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7 蔡博寧,馮林春,孟玲玲,等.2例膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后放療近期療效.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2009,30(6)：862-880.