骨盆牽引復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折

宓士軍 高景春 吳立明 趙士軍 孫敬宇

(河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院骨三科 唐山市骨科微創(chuàng)研究所,唐山 064000)

胸腰椎壓縮骨折是老年骨質(zhì)疏松病人常見(jiàn)損傷,受傷后的腰背部劇烈疼痛和后期的脊柱后凸畸形所帶來(lái)的一系列臨床癥狀是影響患者生存質(zhì)量最嚴(yán)重的問(wèn)題。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)的應(yīng)用取得了很好的臨床效果,但是高昂的費(fèi)用、技術(shù)難度以及手術(shù)創(chuàng)傷使其在臨床應(yīng)用上受到了一定的限制。我院2003年 11月～2008年 8月應(yīng)用傳統(tǒng)的骨盆牽引先行復(fù)位,然后應(yīng)用單側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折 116例,取得了很好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 116例,男 41例,女 75例。年齡 52～81歲,平均63.4歲。傷椎節(jié)段：T102例,T118例,T1232例,L155例,L219例。致傷原因：墜落傷 9例,車禍 8例,平地跌倒摔傷 72例,扭傷 27例。椎體壓縮高度 20%～60%,平均42%。臨床表現(xiàn)：腰背部疼痛,不能夠翻身活動(dòng),口服止痛藥不能完全止痛82例;腰背部疼痛,能夠自主翻身活動(dòng)但不能夠下床活動(dòng) 34例。查體：骨折部位腫脹 20例,局部壓痛56例,局部叩擊疼痛 116例,腰部活動(dòng)受限。椎體骨折情況：根據(jù) CT掃描分析,骨折線在椎體前 1/2 89例,骨折線波及到椎體后 1/2 27例(其中椎體后緣有崩裂者但無(wú)椎管占據(jù) 18例,椎管有 20%占據(jù) 9例)。全部病例無(wú)神經(jīng)損傷癥狀和體征。手術(shù)距受傷時(shí)間 4～21 d,平均5.6 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：椎體壓縮高度丟失＜60%,腰背部劇烈疼痛劇烈,口服止痛藥不能夠完全緩解疼痛,生活不能夠自理,查體局部叩痛明顯,腰部活動(dòng)受限,無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀;CT檢查椎管占據(jù)＜20%,無(wú)椎弓根或椎板骨折;受傷距就診時(shí)間 3周以內(nèi),年齡50歲以上者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦疾病者,有凝血機(jī)制異常者,穿刺部位皮膚感染者。

1.2 方法

圖1 L1椎體壓縮骨折骨盆牽引前后 X 線片 A.骨盆牽引前椎體壓縮 3 0%;B.骨盆牽引后壓縮 1 00%復(fù)位

圖2 三維導(dǎo)向器實(shí)物圖 A.正面觀,底面刻度尺可以確定棘突距離穿刺點(diǎn)的距離,上面的弧性形刻度確定穿刺的內(nèi)傾角度;B.側(cè)面觀,調(diào)整穿刺的下傾角度

圖3 穿刺針退到椎體后 1 /3位置注射,正、側(cè)位 X 線片顯示骨水泥分布滿意

圖4 單側(cè)入路穿刺退針?lè)ㄗ⑸浜驝T顯示骨水泥分布滿意

1.2.1 骨盆牽引 住院后先行骨盆牽引治療。平臥位,牽引重量根據(jù)病人年齡和體重而定。一般為病人體重的 1/7～1/5,床尾墊高 15～20cm作為反牽。自制一直徑 8～10cm,長(zhǎng)25～30cm內(nèi)裝細(xì)沙或小米的小枕墊在傷椎處,用以矯正后凸畸形。牽引 3～5 d后開(kāi)始拍床旁 X線片,壓縮骨折復(fù)位滿意后(圖1),開(kāi)始行椎體成形手術(shù)。

1.2.2 單側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 術(shù)前 CT定位：對(duì)受傷椎體進(jìn)行超薄掃描,尋找最佳進(jìn)針層面、最佳內(nèi)傾斜、穿刺點(diǎn)距離棘突的體表距離和穿刺路徑,重建二維矢狀位置,確定下傾斜角度,然后三維重建將穿刺路徑還原成椎體正位透視圖像后的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)和平面體表做標(biāo)記。穿刺操作：俯臥位,局部麻醉,采用單側(cè)入路,按照手術(shù)前CT測(cè)定的進(jìn)針點(diǎn)和路徑,C形臂透視下監(jiān)測(cè)確定入針點(diǎn),使用自制的三維穿刺導(dǎo)向器 (專利ZL2009 2 0101434.5)(圖2),按照測(cè)定的 3個(gè)參數(shù),固定好導(dǎo)板開(kāi)始穿刺。骨水泥注射：應(yīng)用美國(guó)Zimmer公司的聚甲基丙烯酸甲酯(以下簡(jiǎn)稱PMMA,批號(hào)：61323147),每盒包裝有 40 g PMMA聚合物(粉劑),20ml PMMA單體(液體),PMMA聚合物中含 BaSO410%。采用退針注射法注射(圖3,4)。先將針穿刺到達(dá)椎體的前中 1/3部位,根據(jù)骨折椎體和 CT掃描的骨折范圍大小、椎體大小、是否合并椎體后緣骨折等預(yù)計(jì)骨水泥用量,一般在下胸椎(T10～T12)3～4 ml,腰椎 4～5 ml。先注射骨水泥總預(yù)計(jì)劑量的60%～70%,然后緩慢向后退針至椎體的1/2部位,并停留 1～3min,然后注射剩余劑量的 50%(總量的 15%～20%),再退針到椎體的中后 1/3部位進(jìn)行注射。手術(shù)后即行 CT檢查,觀察骨水泥注射和分布情況。平臥 24～72 h后下地活動(dòng),常規(guī)全身抗骨質(zhì)疏松治療,康復(fù)師正規(guī)指導(dǎo)訓(xùn)練,手術(shù)后 72 h進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛緩解率：采用 WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛緩解程度分為 4級(jí),完全緩解(CR)：疼痛癥狀完全消失,生活完全自理;部分緩解(PR)：疼痛緩解明顯,偶有癥狀無(wú)需使用口服止痛藥,生活大部分自理;輕微緩解(MR)：時(shí)有疼痛,使用止痛藥,生活部分自理;無(wú)效(NR)：疼痛無(wú)緩解,口服止痛藥不能完全止痛。有效率以 CR+PR計(jì)算[1]。

②手術(shù)時(shí)間：從穿刺進(jìn)針開(kāi)始計(jì)算到注射結(jié)束拔針為止。

③穿刺到位率：正位圖像以椎體中線為標(biāo)準(zhǔn),兩側(cè)椎體再平均分成三等份,X線正位穿刺針到達(dá)靠近中線內(nèi) 1/3為到位;側(cè)位圖像將椎體平均分成三等份,穿刺針到達(dá)前中 1/3為到位。正側(cè)位均到位方可計(jì)算到位率。

④骨水泥分布優(yōu)良率：按照正位圖像骨水泥分布情況計(jì)算。分布 70%～100%為優(yōu),50%～70%為良,50%以下為差,優(yōu)良率以優(yōu)良計(jì)算。

2 結(jié)果

3例穿刺不到位,穿刺到位率 97.4%(113/116)。每個(gè)節(jié)段手術(shù)時(shí)間(17±5)min。術(shù)中注射骨水泥用量 3～5 ml,(4.2±0.6)ml。骨水泥注射分布優(yōu) 103例,良 7例,差 6例,優(yōu)良率 94.8%(110/116)。7例椎體周圍有少許骨水泥滲出,2例椎管內(nèi)少量泄漏,2例靜脈注入,骨水泥滲漏率9.5%(11/116),均無(wú)臨床癥狀,無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。1例術(shù)后發(fā)燒 38.6℃,經(jīng)物理降溫 1 h后緩解。疼痛緩解：CR 92例,PR 15例,MR 9例,有效率 92.2%(107/116)。術(shù)后住院時(shí)間 3～7 d,平均4.5 d。116例隨訪 0.5～5.5年,平均3年 6個(gè)月,其中＞2年 87例,骨折復(fù)位情況：椎體高度恢復(fù) 60%～95%,平均85.4%;椎管直徑恢復(fù)情況：90%～100%,平均93.6%;疼痛癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腰椎壓縮骨折受傷機(jī)制是由屈曲暴力或者縱向擠壓力作用至受傷椎體,導(dǎo)致椎體壓縮形變致后凸畸形,暴力大時(shí)常合并椎體的爆裂,造成椎體后緣的骨折。治療的目的是將壓縮的椎體復(fù)位減少后凸畸形發(fā)生,然后及時(shí)穩(wěn)定骨折,緩解疼痛,減少病人的臥床時(shí)間。椎體成形治療的患者 80%～90%疼痛都能得到緩解,但是這一手術(shù)不能恢復(fù)塌陷椎體的高度,只是固定了原有畸形[2]。骨盆牽引復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療是骨盆牽引復(fù)位,椎體成形穩(wěn)定骨折緩解疼痛。骨盆牽引是通過(guò)對(duì)骨盆的縱向牽引和人體向上的平衡力或者用肩部向上的對(duì)抗?fàn)恳@ 2個(gè)相反的力量作用,使重量通過(guò)前、后縱韌帶、椎體、椎間盤(pán)和上下終板傳導(dǎo)到受傷椎體,使壓縮的椎體逐漸復(fù)位。在整個(gè)牽引過(guò)程中是無(wú)創(chuàng)的,是按照受傷力相反的方向復(fù)原骨折,不會(huì)產(chǎn)生新的損傷。在牽引的同時(shí)后方加墊一個(gè)合適的沙枕,脊柱輕度后伸,可以進(jìn)一步矯正椎體前緣的壓縮和后凸畸形[3]。通過(guò)骨盆牽引可以使得受傷椎體的復(fù)位達(dá)到原有高度的 70%[4],本組病例平均達(dá)到了85.4%。分析原因可能與所治療的病人平均年齡大,骨質(zhì)疏松以及受傷暴力相對(duì)較小有關(guān)。骨盆牽引復(fù)位滿意后,行單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療壓縮型骨折可以取得良好的療效[5],只是骨水泥滲漏率高達(dá) 18.2%[6]。我們對(duì)單側(cè)入路的技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),使得骨水泥滲漏率降低到 9.5%(11/116),與 PKP發(fā)生率的 9.8%[6]相近。分析原因除了穿刺注射技術(shù)改進(jìn)外,也與骨盆牽引復(fù)位后椎體骨折的裂縫變小有關(guān)。單側(cè)入路和雙側(cè)入路比較減少了一次操作,病人痛苦小,手術(shù)時(shí)間短,節(jié)省了一套穿刺器械,降低了醫(yī)療費(fèi)用。簡(jiǎn)志訓(xùn)等[7]通過(guò)力學(xué)研究證明單側(cè)與雙側(cè)注射骨水泥在同等劑量的情況下對(duì)椎體剛度恢復(fù)無(wú)差異,效果也無(wú)差別。骨盆牽引復(fù)位后再行椎體成形術(shù)所注射骨水泥分布均勻,因?yàn)楣撬嘤辛黧w性能,在椎體內(nèi)的分布是按照壓力高低分布即：有骨折的部位壓力低,骨水泥分布的就多,沒(méi)有骨折的部位壓力高,骨水泥相對(duì)的分布少。如此應(yīng)力分布相對(duì)合理,減少相鄰椎體骨折的發(fā)生。大量臨床資料表明,PKP與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percuteneous vertebroplasty,PVP)在緩解疼痛的效果方面無(wú)差別。本組病例疼痛緩解有效率達(dá)到92.2%(107/116)也說(shuō)明了這一點(diǎn)。更重要的是,該治療方法治療費(fèi)用僅需要數(shù)千元,相差近 10倍,患者更能接受。

盡管骨盆牽引復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折有良好的療效,但是在臨床應(yīng)用過(guò)程中還要注意以下幾點(diǎn)。①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)椎體壓縮程度、受傷時(shí)間、牽引效果,以及椎管受壓程度綜合決定。一般壓縮在 20%以下,牽引 3～5 d即可手術(shù);壓縮 20%以上,牽引 3～7 d,超過(guò) 3周的陳舊性骨折復(fù)位有限。②穿刺技術(shù)要點(diǎn)：我們改進(jìn)了單側(cè)穿刺入路的穿刺和注射方法。a.術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者影像學(xué)資料,模擬操作路徑。要想完成一個(gè)理想穿刺,術(shù)前影像學(xué)資料的分析對(duì)入路選擇非常重要,通過(guò)應(yīng)用 CT超薄掃描尋找最佳進(jìn)針層面、最佳內(nèi)傾斜、穿刺點(diǎn)距離棘突的體表距離和穿刺路徑,重建二維確定下傾斜角度,進(jìn)行三維重建將穿刺路徑還原成椎體正位透視圖像后的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。b.依靠三維穿刺導(dǎo)向器導(dǎo)引穿刺。原有的穿刺導(dǎo)向器設(shè)計(jì)為二維結(jié)構(gòu),缺少椎弓根下傾角的參數(shù),因此,操作時(shí)還需要在透視下確定矢狀位進(jìn)針?lè)较騕8],新設(shè)計(jì)的三維穿刺導(dǎo)向器是根據(jù)椎弓根的解剖特點(diǎn),基于影像學(xué)測(cè)量皮膚進(jìn)針點(diǎn)與棘突在水平面上的距離及進(jìn)針內(nèi)傾、下傾角度,設(shè)計(jì)的一種能夠完成 3個(gè)參數(shù),具備了三維定位,導(dǎo)引下傾角時(shí)不再完全依賴透視監(jiān)視下進(jìn)行。穿刺安全、準(zhǔn)確,節(jié)省時(shí)間。c.采用退針注射法注射骨水泥。按照椎體的解剖學(xué)特性,椎體越往后重要組織越多,相對(duì)的危險(xiǎn)性越大,在手術(shù)時(shí)盡量控制骨水泥向后流動(dòng),如此退針注射也根據(jù)了骨水泥特性時(shí)間越長(zhǎng),黏度越大,流動(dòng)性越小,安全性能越大。

總之,只要掌握好適應(yīng)證,骨盆牽引聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形手術(shù)治療急性胸腰椎壓縮骨折具有安全、方便、骨折復(fù)位滿意、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少、療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 鄧 鋼,何仕誠(chéng),滕皋軍,等.椎體成形術(shù)治療脊椎惡性腫瘤.介入放射學(xué)雜志,2005,14(3)：262.

2 顧曉暉.椎體成形術(shù)與后凸成形術(shù)的并發(fā)癥及其處理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(5)：397-399

3 宓士軍,高景春,劉長(zhǎng)林,等.骨盆牽引聯(lián)合椎體成形術(shù)治療急性胸腰椎壓縮性骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(5)：392-393.

4 胡小鵬,金 晨,劉勇章,等.骨盆牽引對(duì)胸腰椎骨折復(fù)位的意義.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,6(19)：399.

5 Hentschel SJ,Rhines LD,Shah HN,et al.Percutaneous vertebroplasty in vertebra plana secondary to metastasis.J Spinal Disord Tech,2004,17：554-557.

6 徐寶山,胡永成,閆廣輝,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)的相關(guān)問(wèn)題探討.中華骨科雜志,2009,29(5)：430-435.

7 簡(jiǎn)志訓(xùn),陳政行,林建宇,等.椎體成形術(shù)中不同骨水泥容量及位置的生物力學(xué)評(píng)估.中國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(10)：903-907.

8 宓士軍,高景春.椎體成形術(shù)穿刺定位導(dǎo)向器臨床應(yīng)用體會(huì).中國(guó)矯形外科雜志,2006,14(22)：1751-1753.