以社區(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式

曹 靜，徐崇凱，顧芙蓉，張永健，朱鐵軍，陳 彬，彭康為

（深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院，廣東深圳 518067）

糖尿病為慢性終生性疾病，隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率日益增高，使個(gè)人、家庭和社會(huì)擔(dān)負(fù)著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。在中國，糖尿病所引起的致死率、致殘率及其并發(fā)癥都居于世界首位。長期以來，糖尿病的預(yù)防一直是社區(qū)防治工作的重點(diǎn)，但是糖尿病患者管理越發(fā)不能忽視，加強(qiáng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的糖尿病等重大疾病患者群綜合防治，已列為國家“十五”攻關(guān)的重大項(xiàng)目之一。近幾年，隨著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同時(shí)借鑒國內(nèi)外以及香港地區(qū)的社區(qū)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)管理模式，充分利用社區(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)“長期持續(xù)性照顧”和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理念，形成以全科醫(yī)生為主體，慢性病醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)分泌?？茷檩o的糖尿病管理新模式，已成為國內(nèi)目前糖尿病最佳管理模式。2008年4月～2009年4月，我院成功的運(yùn)用該模式，管理糖尿病患者65例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇蛇口地區(qū)已確診為2型糖尿病患者65例，均符合1999年WHO《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，無心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，并自愿參加糖尿病管理的患者。其中男性30例，女性35 例，年齡 35～83 歲，平均（65.48±9.95）歲，合并高血壓病30例，冠心病 3例，肺癌 1例。 病程（8.45±4.93）年。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病管理團(tuán)隊(duì)

以全科醫(yī)師為主體組成糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，每隊(duì)主要成員有2名；其中主治醫(yī)師以上職稱的全科醫(yī)生1名，為患者建立健康檔案、專案，負(fù)責(zé)日常診治、隨訪、轉(zhuǎn)診、糖尿病患者教育工作；工作3年以上社區(qū)護(hù)士1名，負(fù)責(zé)糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，檔案整理、記錄，家庭護(hù)理等輔助工作。專家隊(duì)伍：內(nèi)分泌?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生保持密切聯(lián)系，對(duì)糖尿病患者的診治提供技術(shù)保障。質(zhì)量控制人員：深圳市南山區(qū)慢病防治醫(yī)院（以下簡稱慢病院）的慢病管理人員每季度1次去社康中心對(duì)全科醫(yī)生的糖尿病管理工作進(jìn)行考核督導(dǎo)，定期電話復(fù)核管理情況，確保檔案、記錄的真實(shí)、可靠。

1.2.2 建立無縫隙的糖尿病管理體系

1.2.2.1 糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)和確診 全科醫(yī)生通過全科診室、健康體檢等形式，發(fā)現(xiàn)糖尿病可疑患者，初步處理后轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？拼_診、提供治療方案。

1.2.2.2 患者的轉(zhuǎn)回 內(nèi)分泌科門診確診或經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定的糖尿病患者轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生進(jìn)一步管理，由全科醫(yī)生進(jìn)行健康體檢、登記、建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，繪制家系圖，建立糖尿病專案，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者教育，定期隨訪。

1.2.2.3 住院患者管理 社區(qū)糖尿病患者需住院治療時(shí)，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系內(nèi)分泌科優(yōu)先安排住院，并定期參加查房，加強(qiáng)對(duì)住院患者的管理。

1.2.2.4 出院患者的連續(xù)管理 患者出院小結(jié)在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)給全科醫(yī)生，全科醫(yī)生在24 h內(nèi)給予電話或上門訪視。

1.2.2.5 雙向轉(zhuǎn)診 全科醫(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病患者日常診治、分級(jí)管理、定期評(píng)估，對(duì)病情不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回醫(yī)院內(nèi)分泌?？茩z查和調(diào)整治療方案，病情穩(wěn)定及時(shí)轉(zhuǎn)回。

1.2.3 分級(jí)管理

一級(jí)管理：空腹血糖≤6.1 mmol/L和餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L且無其他伴發(fā)和并發(fā)癥的患者，每3個(gè)月隨訪1次，全年不少于4次；二級(jí)管理：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L，伴發(fā)或并發(fā)癥病情穩(wěn)定的患者，每 2個(gè)月隨訪1次，全年不少于6次；三級(jí)管理：空腹血糖＞7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖＞10.0 mmol/L的患者，每月隨訪1次。

1.2.4 隨訪內(nèi)容和日常檢測項(xiàng)目

隨訪內(nèi)容：癥狀、體征的改變，藥物使用情況，化驗(yàn)結(jié)果的變化，日常飲食、運(yùn)動(dòng)情況，吸煙以及睡眠狀況等。根據(jù)隨訪內(nèi)容進(jìn)行季度和年度效果評(píng)估，分析防治效果，根據(jù)存在的問題，不斷改進(jìn)工作方法。日常檢測項(xiàng)目：血壓（每周1次）、血糖（每周1 d 5點(diǎn)血糖），糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白（每月1次），每半年檢查1次血生化常規(guī)、心電圖等[2]。

1.2.5 糖尿病患者自我管理內(nèi)容

全科醫(yī)生每月1次，提供以醫(yī)療咨詢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、影音資料、專家講課、小組討論、知識(shí)測評(píng)以及家庭健康教育等為主的多種健康教育方式，提高糖尿病患者自我管理能力。內(nèi)容包括：①培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的信念；②提高患者的依從性（如藥物治療的依從性，隨訪管理的依從性）；③了解糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過程和危險(xiǎn)因素；④掌握自我監(jiān)測血壓、血糖和自我評(píng)估的技能，學(xué)會(huì)足部、皮膚等部位的自我護(hù)理；⑤了解非藥物治療的知識(shí)和意義，學(xué)會(huì)合理膳食搭配；⑥了解降糖藥物的作用和毒副作用，掌握胰島素注射技能和注意事項(xiàng)；⑦了解體重、血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等代謝指標(biāo)的重要意義；⑧掌握低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的前兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)和基本處理；⑨了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，能夠根據(jù)病情需要，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)；⑩糖尿病患者外出旅行的注意事項(xiàng)[2]。

1.2.6 糖尿病家庭的健康教育

邀請(qǐng)?zhí)悄虿』颊呒胰藚⒓犹悄虿∠嚓P(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，督促患者遵行醫(yī)囑，并關(guān)心糖尿病患者的心理健康。

2 結(jié)果

65例2型糖尿病患者經(jīng)全科醫(yī)生管理后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓等指標(biāo)平均水平較管理前明顯改善，有高度顯著性差異（均P＜0.01）；總膽固醇、低密度脂蛋白等指標(biāo)平均水平亦較社區(qū)管理前改善，亦有高度顯著性差異（均P＜0.01）；而體重指數(shù)管理前后變化無顯著性差異（P＞0.05）。 見表 1、2。

表 1 糖尿病患者管理前后各種代謝指標(biāo)比較（x±s）

表 2 糖尿病患者管理前后各種代謝指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

糖尿病患者已成為21世紀(jì)社區(qū)護(hù)理的主要對(duì)象[3]，也是社區(qū)管理的重點(diǎn)人群。

全科醫(yī)學(xué)理念在該管理模式中發(fā)揮著重要作用。將血糖長期控制在理想水平是應(yīng)對(duì)糖尿病的最佳方法，要實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，必須終生有效執(zhí)行糖尿病干預(yù)的綜合方法[4]。糖尿病治療的“五架馬車”已經(jīng)在糖尿病治療中受到普遍重視，但是在臨床應(yīng)用中往往因?yàn)橘M(fèi)時(shí)費(fèi)力而難以有效實(shí)施。以社康中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理，是由慢病院、社區(qū)健康服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同參與形成的糖尿病社區(qū)綜合防治體系。從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，發(fā)揮全科醫(yī)生的“長期持續(xù)性照顧”作用，調(diào)動(dòng)患者的參與積極性，使患者從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療[5-6]，對(duì)控制糖尿病的病情發(fā)展及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有著十分重要的意義。經(jīng)過全科醫(yī)生系統(tǒng)規(guī)范化管理后，發(fā)現(xiàn)患者血糖、糖化血紅蛋白控制良好，基本達(dá)標(biāo)；尿微量白蛋白、血脂、血壓等指標(biāo)亦得到很好的控制。管理后，除體重指數(shù)外的各項(xiàng)指標(biāo)水平均較管理前有顯著性差異。

全科醫(yī)生能根據(jù)其方便、優(yōu)惠等諸多優(yōu)點(diǎn)方便采集、分析本社區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、生活方式，發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的主要健康問題，利用全科醫(yī)生“以家庭為單位”的服務(wù)理念，開展主動(dòng)服務(wù)，與糖尿病患者及其家庭建立和睦關(guān)系，并進(jìn)行系統(tǒng)管理。研究顯示，家屬的參與有利于促進(jìn)糖尿病患者自我管理行為的建立，提高管理效果[7]，有利于提高患者的依從性和隨訪率，增加患者在家庭中的自我管理能力，從而有效地控制血糖，改善各項(xiàng)代謝指標(biāo)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，使患者的生存質(zhì)量得到整體性提高。

加強(qiáng)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作的管理，順暢轉(zhuǎn)診途徑，提供醫(yī)院-社區(qū)之間不間斷的“無縫隙式管理”是保障以社康中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式成功的必要元素。

目前國內(nèi)的糖尿病管理模式，仍以藥物治療為主，患者教育分散且不系統(tǒng)，糖尿病患者的健康教育存在不均等性，糖尿病患者由社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院的指征缺乏統(tǒng)一性。受到國內(nèi)就醫(yī)環(huán)境的影響患者依從性普遍較差，尤其對(duì)健康教育重視不夠。全科醫(yī)學(xué)在我國仍為新生學(xué)科，全科醫(yī)生的素質(zhì)水平存在不均等性。

綜上所述，以全科醫(yī)生為主體的，根據(jù)全科醫(yī)學(xué)理念，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)、一體化、多方位管理的模式，充分利用各方面的醫(yī)療資源，可以有效地長期控制糖尿病，是適合中國國情的糖尿病管理模式。

[1]WHO.Definition,diagnosis,and classification of diabetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Geneva:WHO,1999.

[2]深圳市慢性病防治中心.深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項(xiàng)目工作手冊(cè)[S].深圳市衛(wèi)生局,2008:24-33.

[3]衛(wèi)生部科技教育司.社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)教材[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:193.

[4]許樟菊,錢榮立.英國前瞻性糖尿病研究（U KPDS）簡介[J].中國糖尿病雜志,1999,7(2):117.

[5]周海虹,杜雪萍,李燕娜,等.2型糖尿病社區(qū)管理與內(nèi)科門診治療的效果比較[J].中國全科醫(yī)學(xué),2004,7(15):1067-1069.

[6]劉英麗.2型糖尿病患者日常飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)[J].中國基層醫(yī)藥,2004,11(7):787.

[7]方巧琴,李飛穎.家屬參與和糖尿病患者自我管理行為相關(guān)性研究[J].護(hù)理管理雜志,2008,5(8):159-161.