剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)模型

王紅菊 張小麗

由于疤痕子宮孕婦采取陰道分娩子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)方式的選擇便成為臨床關(guān)心的焦點(diǎn)，以往過(guò)度強(qiáng)調(diào)子宮破裂問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)臨床一直遵循“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的處理模式。相關(guān)研究表明:剖宮產(chǎn)并非VBAC的唯一選擇［1］，VBAC陰道分娩成功率在72.0%-82.3%之間［2］，陰道試產(chǎn)應(yīng)列為產(chǎn)科常規(guī)。關(guān)鍵是哪些VBAC孕婦應(yīng)列為重點(diǎn)陰道試產(chǎn)對(duì)象，目前國(guó)內(nèi)外這方面研究鮮少報(bào)道。本研究采用典則判別和Bayes判別構(gòu)建判別函數(shù)，旨在為VBAC孕婦分娩方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年5月至2009年5月禹州市婦幼保健院181例VBAC陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡23～44歲，平均(29.63±3.28)歲;孕36+6～41+2周，平均(39.81±0.54)周。納入對(duì)象符合陰道產(chǎn)條件，均意愿按產(chǎn)科常規(guī)陰道試產(chǎn)。把154例(總樣本的85%)作為訓(xùn)練樣本，根據(jù)試產(chǎn)結(jié)局分為三組:A組51例，陰道自然分娩;B組38例，陰道助產(chǎn);C組65例，陰道試產(chǎn)失敗，改行剖宮產(chǎn)、子宮破裂等。27例(總樣本的15%)作為驗(yàn)證樣本。

1.2 分析內(nèi)容 采用統(tǒng)一表格采集產(chǎn)婦年齡、文化水平、職業(yè)、分娩孕周、新生兒體重、胎兒性別、妊娠胎數(shù)、臨產(chǎn)前體重指數(shù)(BMI)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間，子宮下段厚度(超聲提示)、胎方位、胎先露、產(chǎn)程中宮縮劑應(yīng)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，啟用Discriminant Analysis程序逐步判別分析，篩選與分組顯著的變量，比較判別函數(shù)系數(shù)考察各變量的貢獻(xiàn)大小，利用Bayes判別構(gòu)建試產(chǎn)結(jié)局的判別函數(shù)，并用回代法、交叉核實(shí)法、驗(yàn)證樣本考核法對(duì)判別函數(shù)進(jìn)行試驗(yàn)性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 逐步判別結(jié)果 在16項(xiàng)臨床指標(biāo)中，逐步判別法篩選出有意義的變量分別是:年齡(X1)，新生兒體重(X2)，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間(X3)，子宮下段厚度(X4)，合并妊娠期高血壓疾病(X5)5個(gè)因素，表1。構(gòu)造3組Bayes判別方程。

YA組=0.530X1+0.013X2+0.217X3+12.556X4-0.068X5-59.467

YB組=0.725X1+0.016X2+0.096X3+9.093X4+1.589X5-54.576

YC組=1.077X1+0.019X2+0.042X3+4.745X4-4.235X5-59.867

表1 Bayes判別函數(shù)系數(shù)

2.2 函數(shù)診斷性能評(píng)價(jià) 利用訓(xùn)練樣本回代法、交叉核實(shí)法(Cross validation)和驗(yàn)證樣本考核法評(píng)價(jià)判別函數(shù)的診斷性能，結(jié)果見(jiàn)表2，3種評(píng)價(jià)方法的一致率分別是83.8%、81.8%和81.5%，結(jié)果相近。說(shuō)明判別函數(shù)用于VBAC陰道試產(chǎn)結(jié)局判斷有80%以上的可靠性。

表2 判別函數(shù)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)(例，%)

3 討論

隨著人們對(duì)生殖健康水平要求的提高，早期判斷分娩方式已成為經(jīng)常困擾臨床醫(yī)生的問(wèn)題。相關(guān)研究顯示:年齡、孕周、臨產(chǎn)前體重指數(shù)、胎先露、胎方位、新生兒體重、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮下段厚度、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、妊娠合并癥、前次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式、剖宮產(chǎn)次數(shù)、試產(chǎn)時(shí)間、種族等均是影響試產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素［3，4］。判別分析(discriminated analysis)是在分類(lèi)對(duì)象的類(lèi)別歸屬明確的情況下，根據(jù)判別對(duì)象的某些特征指標(biāo)來(lái)判定其類(lèi)別歸屬的統(tǒng)計(jì)分類(lèi)方法［5］，本研究對(duì)16個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判別分析，篩選的出對(duì)鑒別分娩方式有重要作用5個(gè)因素，即年齡，新生兒體重，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間，子宮下段厚度，合并妊娠期高血壓疾病。大齡孕婦，機(jī)體功能相對(duì)低下，骨盆的可塑性減小，試產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，先兆子宮破裂與試產(chǎn)時(shí)間顯著正相關(guān)，相對(duì)易導(dǎo)致陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。如果剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次受孕，子宮切口愈合尚未處于最佳時(shí)期，影響試產(chǎn)結(jié)局。子宮下段厚度越薄，難以抵抗分娩時(shí)的宮縮張力，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加而試產(chǎn)失?。?］，本研究中子宮下段厚度對(duì)分娩結(jié)局的影響最大，說(shuō)明該指標(biāo)是決定分娩方式最主要的因素。妊娠期高血壓疾病最易使產(chǎn)婦宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)而成為手術(shù)產(chǎn)指征。新生兒體重越大，頭盆相對(duì)不稱(chēng)，自然分娩困難，需助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。當(dāng)多種危險(xiǎn)因素并存于同一個(gè)體時(shí)，試產(chǎn)時(shí)陰道自然分娩成功率將明顯降低。

本研究析出的判別方程模型，經(jīng)回代法，刀切法和樣本考核法驗(yàn)證，判斷一致率均在80%左右，說(shuō)明此5項(xiàng)指標(biāo)建立模型對(duì)分娩方式的診斷有一定的可靠性，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生早期分娩方式的選擇提供了一種新的思路。臨床應(yīng)用時(shí)把5個(gè)因素代入Bayes判別所建立的三個(gè)函數(shù)，別計(jì)算該樣本歸屬各類(lèi)的概率，以函數(shù)值最大的判別函數(shù)所對(duì)應(yīng)的組別作為判別結(jié)果，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單，醫(yī)護(hù)人員短期內(nèi)均可掌握，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值較高。對(duì)符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦應(yīng)給予充分試產(chǎn)機(jī)會(huì)，盡可能減少剖宮產(chǎn)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。但由于分娩中不可測(cè)因素多，本模型預(yù)報(bào)一致率也只有80%左右，絕大多數(shù)VBAC方式尚不能在產(chǎn)前做出絕對(duì)肯定。因此，試產(chǎn)過(guò)程中要專(zhuān)人嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注重孕婦的體征，監(jiān)測(cè)胎心率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆表現(xiàn)［7］。適當(dāng)放寬試產(chǎn)過(guò)程中的剖宮產(chǎn)指征，產(chǎn)程開(kāi)始后應(yīng)作好剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備，以保證出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征而能及時(shí)手術(shù)。陰道試產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)陰道和宮腔探查，確認(rèn)有無(wú)裂傷，產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道出血及腹痛情況，整個(gè)試產(chǎn)過(guò)程和產(chǎn)后均要警惕子宮破裂的發(fā)生。

總之，本研究建立了VBAC分娩方式的判別函數(shù)模型，為VBAC分娩方式的選擇提供了科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，使臨床更具客觀性、準(zhǔn)確性和可操作性，值得臨床借鑒。但僅從孕婦分娩前情況不可能完全肯定分娩方式，本判別模型尚需進(jìn)一步完善驗(yàn)證。

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