多層螺旋CT尿路成像對(duì)輸尿管惡性病變的診斷價(jià)值

丁漢軍 古杰洪 江新青 蔣超

輸尿管惡性病變是引起輸尿管梗阻的原因之一，傳統(tǒng)的腹部平片、靜脈尿路造影常無(wú)法明確診斷。近年來(lái)隨著螺旋CT技術(shù)的成熟和三維重建功能軟件的逐步完善，多層螺旋CT尿路成像(multi-sliceCTurography，MSCTU)已應(yīng)用于臨床，本文旨在探討MSCTU對(duì)輸尿管惡性病變的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集我院2006年以來(lái)，經(jīng)MSCTU檢查診斷并經(jīng)臨床手術(shù)或病理證實(shí)的輸尿管惡性病變的患者37例，男性23例，女性14例，年齡19～89歲(平均66歲)，50歲以上患者占32例。臨床癥狀以血尿及腰痛多見(jiàn)?；颊呔谐Ｒ?guī)X線檢查，腹部平片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，IVP發(fā)現(xiàn)腎盂或輸尿管積水14例，提示輸尿管充盈缺損2例，顯影淺淡或不顯影23例。

1.2 掃描方法 采用日本東芝公司AQUILION16排螺旋CT機(jī)，掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合，覆蓋腎臟、輸尿管和膀胱。患者檢查前空腹4h，飲水200ml后適度憋尿。首先進(jìn)行常規(guī)平掃，隨后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑(300mg/ml)100ml，注射速率3～4ml/s，在注射對(duì)比劑后25～30s、60～90s、5 ～7min 分別進(jìn)行腎皮質(zhì)期、腎實(shí)質(zhì)期、腎盂排泄期的三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，再根據(jù)腎臟積水程度及排泄期輸尿管顯影的具體情況決定延遲掃描時(shí)間，無(wú)積水者延遲10～15min，積水者延遲30min以上。掃描參數(shù)為:管電壓120KV，管電流150mAs，螺距15，采集層厚2mm。

1.3 圖像后處理 掃描所得原始數(shù)據(jù)以層厚2mm、間隔1 mm、參數(shù)為10的數(shù)據(jù)重建，傳輸至東芝后處理工作站(Vitrea2)，進(jìn)行多平面重建(multi-planarreconstruction，MPR)、曲面重建(curvedprojectionreconstruction，CPR)、最大密度投影(maximumintensityproject，MIP)、容積重建(volume reformation，VR)等技術(shù)，三維顯示整個(gè)尿路系統(tǒng)，多方位多平面地觀察輸尿管全程解剖，了解病變的范圍、形態(tài)、梗阻程度及鄰近組織的關(guān)系等，并與臨床病理進(jìn)行對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)輸尿管癌 本組共12例，均為輸尿管移行上皮癌，其中右側(cè)7例，左側(cè)5例，上段3例，中段2例，下段6例，全段1例。MSCTU平掃時(shí)即可發(fā)現(xiàn)輸尿管腔內(nèi)軟組織腫物，最小約0.5×0.5cm，呈圓形、柱狀或菜花狀改變，邊緣不規(guī)則，CT值20～40Hu，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，CT值40～80Hu，延遲掃描腫瘤被對(duì)比劑包繞而表現(xiàn)為輸尿管腔充盈缺損影;相應(yīng)輸尿管腔明顯狹窄或中斷，管壁增厚僵硬，梗阻端以上輸尿管不同程度擴(kuò)張。見(jiàn)圖1。

2.2 腎盂癌或膀胱癌侵犯輸尿管 本組共13例，均為移行上皮癌，其中右側(cè)5例，左側(cè)6例，雙側(cè)2例。MSCTU顯示腫瘤大部分位于腎盂或膀胱內(nèi)，多呈菜花狀軟組織腫物，密度不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，腫瘤局部向所連續(xù)的輸尿管上段或下段生長(zhǎng)，并引起相應(yīng)尿路梗阻性擴(kuò)張。見(jiàn)圖2-3。

2.3 鄰近器官惡性腫瘤侵犯輸尿管 本組共13例，其中腹膜后惡性腫瘤或淋巴結(jié)侵犯輸尿管4例，結(jié)腸癌及前列腺癌侵犯輸尿管下段各1例，子宮頸癌及盆腔惡性腫瘤侵犯輸尿管下段6例。MSCTU顯示腫瘤主要位于輸尿管之外，表現(xiàn)為范圍較廣的不規(guī)則軟組織腫物，具有原發(fā)腫瘤的各種征象，腫瘤向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而累及輸尿管，并引起受侵段輸尿管不同程度狹窄及梗阻，輸尿管被包繞，梗阻端呈截?cái)嗷蝈F狀改變。

圖1 左輸尿管下段移行細(xì)胞癌，矢狀位MPR重建，可見(jiàn)左輸尿管下段軟組織腫物，管腔梗阻，中段輸尿管擴(kuò)張

圖2 膀胱移行細(xì)胞癌侵犯左輸尿管下段，冠狀位CPR重建，可見(jiàn)膀胱內(nèi)菜花狀軟組織腫物，左輸尿管下段亦見(jiàn)類似腫物，相應(yīng)管壁增厚，并尿路梗阻

圖3 右腎盂移行細(xì)胞癌侵犯輸尿管上段，三維MIP重建，可見(jiàn)右腎盂輸尿管連接處充盈缺損

3 討論

無(wú)論原發(fā)或繼發(fā)的輸尿管惡性病變，均會(huì)引起輸尿管梗阻，其臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷依賴于影像學(xué)檢查。腹部平片對(duì)于輸尿管腫瘤的診斷意義不大，靜脈腎盂造影(IVP)雖然可以提供輸尿管的全程圖像并提示腎功能是否受損，但它顯示的是二維重疊影像，尤其是腸道準(zhǔn)備不充分致腸內(nèi)容物與泌尿系重疊時(shí)，嚴(yán)重影響對(duì)病變的顯示和觀察［1］。此外IVP發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻性積水時(shí)也難以判斷梗阻的性質(zhì)，而尿液排出受阻可引起不同程度的腎功能喪失，造成顯影延遲、變淡甚至不顯影，使IVP診斷有很大的局限性。

多層螺旋CT尿路造影(MSCTU)是應(yīng)用多層CT薄層螺旋掃描，在一次屏氣下快速完成尿路的連續(xù)容積掃描，掃描時(shí)間短，成像速度快，可一次性覆蓋整個(gè)泌尿系并獲得所有信息數(shù)據(jù)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像后處理獲得尿路的三維圖像，能從不同方向觀察病變位置、大小、范圍以及與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，提高疾病的定位和定性診斷水平［2，3］。MSCTU最常用方法為MPR和CPR，可以從不同角度觀察輸尿管的形態(tài)，管腔內(nèi)有無(wú)充盈缺損，管壁有無(wú)增厚，是否光整等，亦可利用水成像或高密度對(duì)比劑成像勾畫出輸尿管全程影像，清楚顯示病變及梗阻部位，達(dá)到對(duì)輸尿管惡性病變的定位定性診斷。此外三維MIP和VR能顯示輸尿管的狹窄程度，可以任意角度觀察尿路管腔形態(tài)，圖像直觀，立體感強(qiáng)，但不適用于不顯影尿路的觀察［4，5］。

原發(fā)性輸尿管癌屬少見(jiàn)腫瘤［6］，絕大多數(shù)為移行上皮癌，本組病例亦符合，MSCTU主要表現(xiàn)為輸尿管腔內(nèi)的軟組織腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，根據(jù)其密度及強(qiáng)化表現(xiàn)可與結(jié)石、血塊等鑒別;對(duì)于輸尿管積水而腫瘤不明顯的病例，應(yīng)仔細(xì)尋找其梗阻部位，通過(guò)改變窗寬窗位提高分辨率，注意輸尿管管徑、管壁厚度及邊緣的變化，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤有幫助;以MPR及CPR圖像上顯示清楚，可觀察輸尿管腫瘤的大小、形態(tài)、位置，以及管腔梗阻擴(kuò)張情況。發(fā)生于腎盂、輸尿管連接部附近的腫瘤可直接蔓延至輸尿管引起梗阻，并繼發(fā)腎積水。膀胱癌發(fā)生的部位以膀胱三角區(qū)和兩旁的側(cè)壁最為常見(jiàn)，當(dāng)腫瘤范圍較廣泛時(shí)容易侵犯輸尿管下端入口，并可沿輸尿管向上蔓延，從而引起輸尿管梗阻及擴(kuò)張，在MSCTU上可觀察到腎盂癌或膀胱癌的位置，侵犯輸尿管的長(zhǎng)度，兩者的腫瘤相連且性質(zhì)相同。鄰近組織腫瘤侵犯輸尿管則可觀察到原發(fā)腫瘤的部位及其侵犯輸尿管的范圍。通常在MSCT橫斷面圖像上即可發(fā)現(xiàn)輸尿管惡性病變，但受部分容積效應(yīng)影響，可能會(huì)漏診較小的腫瘤，MSCTU則有利于發(fā)現(xiàn)橫斷面表現(xiàn)不明顯的病變，并可以立體顯示輸尿管的全貌，觀察病變的整體形態(tài)及范圍，確定其部位，因此必須兩者結(jié)合起來(lái)分析病變特點(diǎn)，才能作出準(zhǔn)確的顯示和診斷，為臨床提供幫助。

進(jìn)行MSCTU檢查時(shí)應(yīng)完成平掃及增強(qiáng)掃描，排泄期或延遲掃描應(yīng)盡量使輸尿管全程充盈，文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)積水者一般延遲15～30min［7］，也有學(xué)者認(rèn)為輸尿管遠(yuǎn)端顯影時(shí)間為10～16min［8］。利用排泄期的圖像數(shù)據(jù)，MSCTU重建圖像可獲得類似IVP的圖像，能立體、清晰顯示正常和異常輸尿管的狀況［9］。我院對(duì)無(wú)積水者常規(guī)延遲5～7min，有積水者再根據(jù)輸尿管顯示情況進(jìn)行2～3次延遲掃描。當(dāng)高密度對(duì)比劑充盈輸尿管時(shí)可清楚顯示腔內(nèi)低密度充盈缺損，并完整顯示輸尿管的走行、粗細(xì)和鄰近結(jié)構(gòu)。此外，泌尿系腫瘤具有多灶性特點(diǎn)，約占15% ～30%［10］，MSCTU可觀察輸尿管全長(zhǎng)，避免了遺漏病變，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。其各種后處理方法各有特點(diǎn)，應(yīng)綜合應(yīng)用并相互結(jié)合補(bǔ)充。

總之，輸尿管軟組織腫塊并管腔狹窄，伴不同程度尿路梗阻性積水是輸尿管惡性病變的主要影像特點(diǎn)，MSCTU能更清晰、直觀地顯示輸尿管的立體結(jié)構(gòu)，避免小病灶的遺漏，多角度觀察并準(zhǔn)確判斷惡性病變的來(lái)源、部位、范圍、程度，是目前診斷輸尿管惡性病變的最佳成像方法之一，具有很高的應(yīng)用和診斷價(jià)值。

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