更年期女性急性重癥胰腺炎早期激素治療效果觀(guān)察

陳貽平 翁敬飚 趙 寧

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院,海南 儋州 571700)

糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GC)通常用于減輕炎癥反應(yīng)或者穩(wěn)定血壓等,但是其在胰腺炎早期的應(yīng)用價(jià)值目前尚缺乏大樣本的報(bào)道。Anderson〔1〕的研究顯示 GC能改善胰腺炎動(dòng)物的生存率,國(guó)內(nèi)王瓊等〔2〕報(bào)道急性重癥胰腺炎(SAP)早期在綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用大劑量 GC可以有效緩解患者的臨床癥狀,改善患者的預(yù)后。但是GC預(yù)防性應(yīng)用于(ERCP)術(shù)后患者似乎不能降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率〔3〕。更年期女性由于性激素減少,處于神經(jīng)內(nèi)分泌自我調(diào)整的特殊階段中,易于出現(xiàn)脂類(lèi)、糖類(lèi)代謝紊亂,這些情況均有可能增加SAP的治療難度。因此本文擬初步探討 GC在更年期女性 SAP中的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年 1月至 2009年 5月我院收治的更年期女性 SAP患者 74例,其中膽源性胰腺炎 43例,酒精性胰腺炎 21例,其余原因不明或自發(fā)性胰腺炎 10例;年齡 40～55歲,平均年齡(47.6±3.7)歲;發(fā)病時(shí)間 4～96 h不等,平均發(fā)病時(shí)間(39.1±5.4)h。入院基本情況評(píng)估見(jiàn)表 1。

表1 患者入院基本情況(x±s)

1.2 診斷及入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)診斷 SAP(根據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到以下 3項(xiàng)中的 2項(xiàng):①突發(fā)的上腹痛或者壓痛;②血清淀粉酶升高超過(guò)正常值 3倍或以上;③超聲或者 CT明確發(fā)現(xiàn)的胰腺炎性變化)。(2)APACHEⅡ≥8或者Ranson評(píng)分≥3或者已經(jīng)出現(xiàn)胰腺壞死、胰腺膿腫等并發(fā)癥。(3)起病 96h之內(nèi)。(4)年齡 40～55歲。(5)內(nèi)分泌測(cè)定:雌二醇(E2)降低,促卵泡激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)增高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人處于垂死狀態(tài);②已知對(duì)皮質(zhì)激素特別敏感者;③因其他原因長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)醇者;④有已知的嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。

1.3 分組及用藥 信封法隨機(jī)將病人分為激素組(39例)和對(duì)照組(35例)。兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)治療,包括禁食、補(bǔ)液、抑酸、抑酶等。激素組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用氫化可的松 200 mg/d,根據(jù)臨床情況調(diào)整使用時(shí)間,如果后續(xù)APACHEⅡ評(píng)分＜8分則停止用藥,平均使用 6.7d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用x±s表示,分析比較采用 t檢驗(yàn),各組之間的分布差異采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

激素治療組的 28 d病死率為 7.7%,共有 3例患者死亡,其中 1例因急性期難以逆轉(zhuǎn)的休克、2例因繼發(fā)感染引起膿毒癥導(dǎo)致感染性休克死亡。對(duì)照組 28 d病死率為 8.5%,共有 3例患者出現(xiàn)死亡,其中 2例死于腹膜后大出血,1例死于感染性休克。兩組手術(shù)比例,平均住院日等比較見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者病程比較〔n(%)〕

3 討 論

1992年建立的“亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)”,SAP定義為伴有器官衰竭或者局部并發(fā)癥的胰腺急性炎癥過(guò)程,要求 Ranson評(píng)分≥3分或者 APACHEⅡ評(píng)分≥8分〔4〕,其中局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫、急性積液、繼發(fā)性腹膜炎等。

目前,支持治療并對(duì)全身和局部并發(fā)癥及時(shí)治療仍是SAP治療的基石,包括液體復(fù)蘇、抗生素治療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持以及抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性等綜合治療手段,晚期如果繼發(fā)胰腺壞死組織感染等則需要外科手術(shù)治療。近年來(lái),重癥監(jiān)護(hù)治療手段的快速發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步使得胰腺炎的死亡率大幅度降低,目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)的報(bào)道死亡率多在 10%左右,但是不同治療中心之間的報(bào)道差距很大。

臨床上,急性胰腺炎多為輕型(mild acute pancreatitis,MAP),僅有 15%～20%的胰腺炎表現(xiàn)為SAP。SAP可能的并發(fā)癥包括器官衰竭、嚴(yán)重休克等,處理不當(dāng)易導(dǎo)致死亡。目前國(guó)內(nèi)外的報(bào)道死亡率在 3.5%～15%之間〔5〕。臨床研究表明,SAP通常有兩個(gè)死亡高峰:一是發(fā)病早期過(guò)度的炎癥反應(yīng),及其引起的多臟器功能障礙綜合征(MODS),另一個(gè)是后期胰腺壞死合并感染所導(dǎo)致的膿毒癥和MODS。在這兩個(gè)過(guò)程中,炎癥過(guò)程都扮演了重要角色,而無(wú)論是在早期的 SIRS中還是膿毒癥的過(guò)程中,下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活都是人體應(yīng)激反應(yīng)的重要組成部分〔6〕,在炎癥過(guò)程的調(diào)控中起到重要作用。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于 SAP早期應(yīng)用 GC的報(bào)道很少。De Waele〔7〕的報(bào)道顯示,SAP早期發(fā)生相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(relative adrenal insufficiency,RAI)患者的死亡率和手術(shù)率均明顯高于非 RAI組。國(guó)內(nèi)的報(bào)道則顯示 GC可以縮短患者的總住院時(shí)間,并且有效加速SAP的恢復(fù);并且推測(cè) GC可能是通過(guò)抑制炎癥介質(zhì),減輕內(nèi)毒素反應(yīng),改善微循環(huán),清除自由基等途徑改善 SAP患者的病理過(guò)程〔3〕。這些研究均提示 GC治療很可能有利于提高SPA的療效。但 GC在減輕炎癥反應(yīng)的同時(shí),亦具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝作用,因此在易于出現(xiàn)脂類(lèi)、糖類(lèi)代謝紊亂的更年期女性中,能否出現(xiàn)不同的效果尚不可知。

本研究表明,在更年期女性SAP的急性炎癥期應(yīng)用中等劑量的 GC雖然無(wú)法改善患者的病死率,也難以改變繼發(fā)感染的發(fā)生率,但是可以顯著降低手術(shù)率,同時(shí)減少住院天數(shù)及降低發(fā)生出血的可能。而且因治療組與對(duì)照組之間的基礎(chǔ)情況沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,使得本研究的結(jié)果確實(shí)可信。

本研究結(jié)果與已有的研究相似,支持在SAP早期應(yīng)用 GC,并進(jìn)一步提示GC在更年期女性這一特殊患病群體中亦具有同樣的使用價(jià)值。但是由于樣本量有限,而且研究記錄的參數(shù)比較有限,其推廣意義并不確實(shí),因此期待更大樣本量的多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步闡明SAP早期應(yīng)用GC的利弊,以便盡早開(kāi)展常規(guī)的臨床應(yīng)用,進(jìn)一步改善SAP的標(biāo)準(zhǔn)治療。

1 Anderson M,Booher D,Lim T,et al.Treatment of acute pancreatitis with glucocorticoids〔J〕.Surg,1964;55(4):551.

2 王 瓊,楊曉仲.糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥急性胰腺炎的療效觀(guān)察〔J〕.海南醫(yī)學(xué),2007;18(3):76-7.

3 袁文明,李 靜,徐 琳,等.糖皮質(zhì)激素預(yù)防 ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007;32(8):805-7.

4 Bradley EL 3rd.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992〔J〕.Arch Surg,1993;128(5):586-90.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科組 .重癥急性胰腺炎診治草案〔J〕.中華肝膽外科雜志,2002;8(2):110-1.

6 Annane D,Sebille V.Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock〔J〕.JAMA,2002;288(7):862-71.

7 DeWaele J,Hoste E.Relative adrenal insufficiency in patients with severe acute pancreatitis〔J〕.Intensive Care Med,2007;33(10):1754-60.