婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的有關(guān)因素探討

張淑珍 金卓杏 周麗紅 毛雪梅

(麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是一種常見(jiàn)的周圍血管性疾病,是外科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。近年來(lái),隨著手術(shù)增多,DVT的發(fā)病率在婦科各類手術(shù)后呈逐步升高的趨勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)DVT發(fā)病的有關(guān)因素進(jìn)行分析探討,旨在引起廣大婦產(chǎn)科工作者的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2008年12月本院共收治婦科手術(shù)患者7139例,經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確診DVT患者39例,其中惡性腫瘤18例,良性腫瘤16例,子宮脫垂4例,宮外孕1例。行腹腔鏡下手術(shù)11例,其中腔鏡輔助下陰式子宮切除3例、腔鏡下子宮肌瘤剝出術(shù)2例、腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)3例、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)2例、腔鏡下一側(cè)輸卵管切除1例,開(kāi)腹及陰式手術(shù)共28例,其中卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)6例、宮頸癌根治術(shù)9例、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)2例、子宮癌肉瘤根治術(shù)1例、良性腫瘤手術(shù)6例、陰式子宮切除術(shù)4例。發(fā)病年齡25～74歲,體質(zhì)量48～80公斤。發(fā)生左下肢25例,右下肢9例,雙下肢5例。術(shù)后應(yīng)用止血藥32例。術(shù)前合并高血壓10例,合并糖尿病6例,合并先天性凝血功能異常1例,有靜脈血栓栓塞病史1例,長(zhǎng)期服用避孕藥1例。術(shù)后臥床時(shí)間超過(guò)3天、下床活動(dòng)少的23例。術(shù)后48小時(shí)查血D-二聚體有不同程度升高的34例(＞278ng/ml為異常)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)靜脈血栓超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:急性期彩色多普勒檢查有血流充盈缺損,同時(shí)靜脈缺乏可壓縮性,血栓回聲可輕度增強(qiáng),但仍呈低回聲,部分病變形成“軌道”征、病變深靜脈管腔增粗、靜脈管腔不能被壓癟、加壓后靜脈管腔不消失,慢性期管壁彌漫性增厚,內(nèi)有偏強(qiáng)回聲物,由于靜脈阻塞,彩色多普勒檢查顯示反流信號(hào),同時(shí)結(jié)合臨床癥狀、體征可以明確診斷。

1.3 方法 本組39例患者術(shù)后14天內(nèi)出現(xiàn)不同程度的一側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛、患足不能著地,行走時(shí)疼痛加重,體檢發(fā)現(xiàn)患足局部皮膚潮紅、皮溫升高、深部腓腸肌有壓痛,Homan征陽(yáng)性。術(shù)后48小時(shí)查血D-二聚體異常,雙下肢超聲檢查出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓超聲聲像圖。所有患者經(jīng)抬高患肢、局部外敷,低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等治療3天臨床癥狀體征消失的有15例,5～7天癥狀體征消失的有18例,7天以上癥狀體征消失的6例。治療5天復(fù)查B超血栓消失的6例,其余患者原栓塞的血管內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲有不同程度縮小,并有血流信號(hào)出現(xiàn)或側(cè)枝循環(huán)形成。經(jīng)治療后所有患者復(fù)查血D-二聚體基本恢復(fù)正常,經(jīng)隨訪,無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),3組以上資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,按行×列表來(lái)計(jì)算。

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)39例DVT患者的一般情況分析,發(fā)現(xiàn)左下肢DVT的發(fā)生明顯高于右下肢;患者的年齡、體形、疾病類型、術(shù)前有無(wú)合并癥、術(shù)后臥床時(shí)間、活動(dòng)多少、術(shù)后使用止血藥物及血D-二聚體高均為DVT形成的高危因素,長(zhǎng)期口服避孕藥,易誘發(fā)DVT形成。39例DVT患者均為手術(shù)患者,臨床觀察發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)大小直接影響DVT形成,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),DVT發(fā)生率越高(P＜0.05),開(kāi)腹手術(shù)較腹腔鏡高較陰式手術(shù)DVT發(fā)生率低(P＜0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 DVT發(fā)病的有關(guān)因素分析

3 討 論

靜脈血栓是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié),阻塞靜脈管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙,從而引發(fā)一系列臨床癥狀、體征,嚴(yán)重者可因血栓脫落而造成肺栓塞,危及生命。血栓形成的原因和機(jī)制異常復(fù)雜,經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為,血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素[2],在實(shí)際工作中,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致DVT形成的各種危險(xiǎn)因素多通過(guò)上述3個(gè)主要因素的1個(gè)或1個(gè)以上的因素共同作用而引發(fā)的,尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài),易引起血栓形成。通過(guò)本文觀察,引起DVT形成的有關(guān)因素有:(1)手術(shù) 手術(shù)是DVT形成的重要易患因素。本組中,39例均為術(shù)后患者,從表1中可以看出,手術(shù)方式、手術(shù)大小及手術(shù)時(shí)間與DVT形成有關(guān),手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),DVT發(fā)生率越高,開(kāi)腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)DVT發(fā)生率明顯升高。分析原因系術(shù)前禁食、灌腸,導(dǎo)致脫水及血液濃縮;手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致麻醉時(shí)間長(zhǎng)、麻醉后周圍血管擴(kuò)張使血流淤滯;另外較大范圍的手術(shù),需行腹膜后淋巴結(jié)清掃,易損傷血管壁及其周圍組織,啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血栓形成。此外特殊體位的手術(shù)患者(膀胱截石位),因下肢靜脈受壓,血液回流不暢,術(shù)后發(fā)生靜脈壁損傷,也易形成血栓;(2)年齡、肥胖及有合并癥的患者 這是DVT形成的另一因素。本組中隨著年齡增大、體質(zhì)量增加及有合并癥的患者DVT發(fā)生率越高?？紤]老年患者尤其伴有高血壓、糖尿病的患者,多存在血液黏度高,血管壁彈性差,加之術(shù)后活動(dòng)少,長(zhǎng)時(shí)間臥床,下肢靜脈淤滯,從而誘發(fā)DVT;(3)惡性腫瘤 惡性腫瘤容易引起DVT形成,本組惡性腫瘤DVT發(fā)生率占2.91%,除因惡性腫瘤患者手術(shù)范圍大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)外,腫瘤組織本身出血壞死也產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性凝血活酶,促使血栓形成;(4)D-二聚體增高 D-二聚體是纖溶酶被激活后降解交聯(lián)纖維蛋白多聚體的特異性產(chǎn)物,它的存在表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解,是反映體內(nèi)血液高凝和纖溶亢進(jìn)的理想分子標(biāo)記物。本組D-二聚體高的患者DVT發(fā)生率占0.90%,故血D-二聚體可以作為手術(shù)后早期篩查診斷DVT的一種手段;(5)解剖因素 本研究中左下肢發(fā)病率明顯高于右下肢,其原因?yàn)樽笙轮o脈跨過(guò)中線回流入下腔靜脈的行程長(zhǎng),并且中途有兩處狹窄部位:一處為左側(cè)髂總動(dòng)靜脈交叉處,左髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈;另一處為腹股溝韌帶的壓迫[3],從而造成左下肢靜脈回流較右下肢緩慢,因而DVT更易發(fā)生在左下肢;(6)其他因素 DVT形成的發(fā)病原因非常復(fù)雜,通過(guò)臨床觀察,還有許多因素與血栓的形成密切相關(guān):術(shù)后使用止血藥物、術(shù)后補(bǔ)液不足及寒冷季節(jié)可使血液濃縮,血流緩慢,從而為血栓形成創(chuàng)造了條件[4]。此外,長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等均易誘發(fā)靜脈血栓形成。

綜上所述,圍術(shù)期應(yīng)該強(qiáng)調(diào)根據(jù)DVT的病因進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防,術(shù)前要了解患者的全身和凝血功能情況,積極糾正貧血,治療高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。正確選擇手術(shù)方式,本文中腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)DVT發(fā)生率明顯低,可能與前者手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少、活動(dòng)多、術(shù)后恢復(fù)快有關(guān),因此在情況允許下盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)中正確擺放患者體位,特別是取用膀胱截石位時(shí),要避免雙下肢過(guò)度外展、下垂,同時(shí)給患者穿彈力襪或綁彈力繃帶。手術(shù)中對(duì)盆腔靜脈周圍組織的操作應(yīng)細(xì)致、輕柔,盡量避免損傷靜脈壁。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者床上多翻身,尤其肢體要多活動(dòng),適當(dāng)抬高肢體,以利血液回流,盡量減少臥床時(shí)間,避免使用不必要的止血藥,同時(shí)補(bǔ)足液體,讓血液稀釋。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血D-二聚體,發(fā)現(xiàn)有異常時(shí)需行下肢B超檢查,以早期發(fā)現(xiàn),早期治療。

提高對(duì)深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)是防治本病發(fā)生的關(guān)鍵,婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)引起高度重視,便于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo),努力降低本病的發(fā)病率,以提高人們的生活質(zhì)量。

[1] William J,Zwiebel John S,Pellerito主編.溫朝陽(yáng)主譯.血管超聲經(jīng)典教程.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:270

[2] 吳在德,吳肇漢主編.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:642

[3] 裘法祖,孟承偉主編.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:599

[4] 尚德俊,王嘉桔,張柏根.中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:501