高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的早期康復(fù)治療

趙為民

對(duì)80歲以上的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，長(zhǎng)期沿襲釘-板內(nèi)固定，近年采用功能性髓內(nèi)釘，如Gamma釘、DHS釘和PFN釘?shù)?，但與本組人工股骨頭置換的19例效果相比，則稍有遜色。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1999年1月至2009年1月在我科住院的股骨轉(zhuǎn)子間骨折62例，男22例，女40例。其中19例采用人工股頭置換;男7例，女12例，年齡在80～93歲(平均84.2歲)。19例中，17例為新鮮骨折，2例為內(nèi)固定(Richard動(dòng)力釘、DHS釘各1例)失敗。其他43例中，除6例(男3，女3)采用牽引治療外，余37例中男12例，女25例，左右髖各為20例和17例。采用Richard釘板固定28例、Gamma釘6例、DHS釘3例。年齡24～79歲，平均46.9歲。人工股骨頭置換(簡(jiǎn)稱(chēng)人工頭組)19例致傷原因:跌傷14例，被重物壓傷和汽車(chē)肇事傷為2例和3例。骨折的Evans分類(lèi)為:Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。伴糖尿病5例，心電圖顯示ST段缺血改變和左室肥大3例，慢性房顫4例，痛風(fēng)、慢支和肺氣腫各1例?；颊唧w質(zhì)和健康狀況尚可，在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助或監(jiān)護(hù)下，可以耐受小切口微創(chuàng)手術(shù)的轉(zhuǎn)子間骨折，適于人工股骨頭置換，伴發(fā)病基本可以控制或不礙手術(shù)，并且樂(lè)于接受的患者。術(shù)前常規(guī)心電圖、心臟超聲、X線胸片、血?dú)夥治觥⒀葯z查，結(jié)合傷前患者的生活活動(dòng)能力，做出綜合評(píng)價(jià)，審視術(shù)中特別防范意外措施，控制心肺異常，爭(zhēng)取心率在90次/min以?xún)?nèi)，呼吸20～25次/min，血氧飽和度在90%以上，血糖在8 mmol/L，血紅蛋白不低于8g/L。

1.2 治療方法 人工頭組19例，入院后3～7d手術(shù)。前期采用改良Smith-Petersen切口或Gibson切口10例，近年采用外側(cè)小切口微創(chuàng)置換9例。小切口微創(chuàng)手術(shù)9例，輸血200～400ml其中3例未輸血，平均輸血244ml手術(shù)時(shí)間45～79 min，平均52min。傳統(tǒng)前外、后外側(cè)切口輸血400～800ml平均677ml手術(shù)時(shí)間60～90min，平均84min。人工頭組術(shù)后第4天持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉(CPM)，第2～3周下床練習(xí)行走，第3～4周出院。19例安全渡過(guò)手術(shù)期，無(wú)死亡。1例術(shù)后髖脫位，行髖臼翻修，于第5周出院;內(nèi)固定組37例，大轉(zhuǎn)子向下縱切口20cm，在X線引導(dǎo)下，沿插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)引針，插入松質(zhì)骨螺釘，并試行接合鋼板及調(diào)整角度，擰入4～8枚螺釘?；虿迦隚amma釘向股骨頭頸擰入螺釘，并插入近、遠(yuǎn)鎖釘。術(shù)中輸血400～1200ml平均789ml手術(shù)時(shí)間60～90min，平均79min。

2 結(jié)果

人工頭組19例，獲得隨訪1～9.5年，平均4年11個(gè)月，無(wú)感染，平均住院3周。1年后因肺心病死亡1例?；俭y功能按Harris評(píng)分法(疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分)，滿分100。優(yōu)(90～100)8例，良(80～89)5例，可(70～79)3例，差(＜70)2例。屬差的2例系術(shù)后第3年隨訪假體下沉，行走多時(shí)輕度大腿痛，經(jīng)休息和服NSAIDs類(lèi)藥物緩解，但假體一直在使用中。余17例無(wú)髖痛，日常生活自理，X線片示位置及骨愈合良好。1例術(shù)后7年隨訪，X線顯示股骨上段骨質(zhì)疏松趨重，但仍無(wú)髖痛或大腿痛等假體松動(dòng)征象。內(nèi)固定組37例，術(shù)后3～34個(gè)月門(mén)診復(fù)查，均顯示骨愈合，功能良好。已知因其他疾患死亡3例。上述二組無(wú)論從輸血量和住院日均有顯著意義(P＜0.01)。內(nèi)固定組內(nèi)的高齡(80歲以上)患者13例，人工頭組與之比較，在縮短住院時(shí)間，早期康復(fù)等方面意義尤顯著(P＜0.001)。表明小切口微創(chuàng)人工股骨頭置換優(yōu)于內(nèi)固定法，見(jiàn)表1。

表1 高齡的人工頭組與內(nèi)固定組圍手術(shù)期主要指標(biāo)比較(例)

3 討論

年齡80歲以上的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，一般都有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，骨密度多在-2.5D以下，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)或?yàn)椴l(fā)癥;而這個(gè)年齡組的骨再生代謝趨低，骨折愈合所需要的制動(dòng)時(shí)間亦較中青年者長(zhǎng)許多(2～3個(gè)月或更多)。而這種固定方法和必要的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，具有致命性威脅，常因制動(dòng)期內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥而引發(fā)心肺功能衰竭死亡。這對(duì)資深的骨科醫(yī)生是有經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的。因此，實(shí)踐迫使臨床醫(yī)生不得不面對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)固定和本法兩種不同治療方法進(jìn)行抉擇。探討換一種思路，并站在患者的立場(chǎng)上，來(lái)討論這類(lèi)骨折的治療問(wèn)題。筆者近期觀察兩例:男性，93歲，右側(cè)轉(zhuǎn)子骨折，從另一城市轉(zhuǎn)來(lái)，以各種檢查和經(jīng)安達(dá)秀雄的危險(xiǎn)十項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)認(rèn)定為二級(jí)和三級(jí)之間。家屬堅(jiān)定選擇人工股骨頭置換，并簽訂相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。取小切口，骨水泥固定假體，術(shù)后第3天起坐、下床，第4～5天扶持下行走，至今近一年，康復(fù)如常，生活完全自理。另一例，男性，91歲，在家里發(fā)生右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折，基本無(wú)移位。會(huì)診討論，醫(yī)生堅(jiān)持用Richard釘板固定，術(shù)后在院臥床制動(dòng)4月余，下床時(shí)發(fā)生左側(cè)股骨頸骨折，未及手術(shù)即并發(fā)右側(cè)肺炎，5d后行氣管切開(kāi)，第9天死亡。這是一個(gè)很好的實(shí)例，應(yīng)引起我們的重視。

Pinder和Durnin［1］首先介紹了股骨轉(zhuǎn)子部骨折的人工股骨頭置換術(shù)，使16例患者取得早期功能恢復(fù)。Green和Moore等［2］(1987)報(bào)道采用雙動(dòng)人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，提出在有嚴(yán)重骨折疏松與粉碎骨折，可采用這一方法［1，3，4］。日本須藤容章認(rèn)為宜根據(jù)全身狀態(tài)確定老年人股骨頸骨折的手術(shù)治療方式，其中包括采用人工股骨頭置換治療轉(zhuǎn)子部骨折［5］，目的是減少(即使內(nèi)固定后)長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重并發(fā)癥［4，5］。近年日本學(xué)者報(bào)道120例85歲以上高齡轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換，圍手術(shù)期無(wú)死亡，功能良好，歐洲和美國(guó)也有相類(lèi)似報(bào)道，認(rèn)為高齡(80歲以上)轉(zhuǎn)子間骨折采用內(nèi)固定雖然比牽引等保守治療為優(yōu)，護(hù)理方便，并發(fā)癥減少，但由于等待骨折愈合的長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)(2～3個(gè)月或更多)，仍然有許多缺憾，并釀成嚴(yán)重并發(fā)癥而致死亡［4，5］。其回顧性對(duì)比中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定患者術(shù)中、術(shù)后25d內(nèi)死亡率為3.39%，1～2年內(nèi)死亡為12.7%，幾乎多死于長(zhǎng)期臥床后肺炎或心肺并發(fā)癥。而選擇人工股骨頭置換的19例高齡患者圍手術(shù)期無(wú)1例死亡。因此，部分學(xué)者認(rèn)為，選擇具備手術(shù)耐受性的高齡患者進(jìn)行這一治療十分有益。筆者認(rèn)為高齡患者常伴有心肺、肝腎和腦的機(jī)能衰退，代償能力低弱，加之這些系統(tǒng)的老年疾患本來(lái)甚多，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)達(dá)87.2%～96%［4］。長(zhǎng)期臥床，不僅使原有慢性疾患趨重，還進(jìn)而加劇骨鈣流失，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥使內(nèi)固定失效，大轉(zhuǎn)子部纖弱的內(nèi)固定器的鉸固點(diǎn)日漸喪失張力，出現(xiàn)螺釘孔增大而松動(dòng)、退出，鋼板在骨折遠(yuǎn)段的肢體15～25kg活動(dòng)的巨大剪力作用下成角。而保守治療的Horowitz［3］報(bào)告的死亡率34.6%，足夠警示人們舍棄對(duì)老年患者的姑息取向，也避免即使患者存活，而髖部出現(xiàn)髖內(nèi)翻、患肢短縮等畸形。如果待到此時(shí)再行人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換，患者的體質(zhì)和代償能力顯然已不如當(dāng)初，徒增風(fēng)險(xiǎn)概率。

從本組的結(jié)果和比較可以看出，小切口微創(chuàng)施術(shù)，出血量約200ml左右，對(duì)大多數(shù)患者，創(chuàng)傷比切開(kāi)內(nèi)固定方法要小，重要的是術(shù)后3d即可下床，這對(duì)高齡患者的心肺機(jī)能和心理影響很大，進(jìn)餐量增加，康復(fù)期明顯縮短，抵御了諸多長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)的并發(fā)癥。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是否能耐受手術(shù)，是手術(shù)醫(yī)生、家人需要面對(duì)的重要議題。安達(dá)秀雄根據(jù)患者生理年齡、體重、體能狀況、臟器功能的理化指標(biāo)，總結(jié)出手術(shù)危險(xiǎn)的十項(xiàng)指標(biāo)，借此作出危險(xiǎn)性分析:一級(jí)(最低危險(xiǎn)性):10項(xiàng)中無(wú)任何1項(xiàng)具備。二級(jí)(低危險(xiǎn)性):10項(xiàng)中有1～2項(xiàng)。三級(jí)(中等危險(xiǎn)性):10項(xiàng)中具備3～4項(xiàng)者。四級(jí)(高危險(xiǎn)性):10項(xiàng)中有5～6項(xiàng)。五級(jí)(極高危險(xiǎn)性):10項(xiàng)中具備7項(xiàng)以上者［5］。認(rèn)為一、二和三級(jí)危險(xiǎn)性者，手術(shù)無(wú)死亡率，而四級(jí)危險(xiǎn)性以上者手術(shù)死亡率為30%。但并非絕對(duì)。本組一、二級(jí)危險(xiǎn)性者13例，三級(jí)危險(xiǎn)性6例，圍手術(shù)期無(wú)死亡，除1年后因肺心病死亡1例外，術(shù)后18例隨訪亦無(wú)死亡。筆者在近10年觀察中，針對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行人工股骨頭置換的適應(yīng)證，擬訂如下原則:①年齡在80歲以上;②轉(zhuǎn)子間骨折屬不穩(wěn)定性或粉碎性骨折;③有明顯骨質(zhì)疏松癥，預(yù)估內(nèi)固定難以有效和持久者;④傷前髖膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限者;⑤有一、二、三級(jí)危險(xiǎn)性老年伴發(fā)病的轉(zhuǎn)子間骨折，而四級(jí)以上危險(xiǎn)性者宜慎重，除非簽訂特殊申請(qǐng)［5，6］;⑥其他老年伴發(fā)病不宜長(zhǎng)期臥床者。陳舊性轉(zhuǎn)子骨折或骨折不愈合者，則宜采用人工全髖關(guān)節(jié)置換，而非人工股骨頭，本組后期均作糾正［6］。貌視常規(guī)的鋼板、釘棒固定都不適合。

［1］PinderRC，Durnin CW，Cook DA. The Leinbach prosthesis in thetreatmentof complex intertrochanteric fractures. American AcademyofOrthopaedic Surgeons，1981: 421-422.

［2］Green S，Moore T，Proano F. Bipolar prosthetic replacement for themanagement of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly.Clin Orthop，1987( 224) : 169-175.

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［4］孫建華，魯純智.235次80歲以上老年人外科手術(shù)評(píng)價(jià).中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1992，11:272-274.

［5］須藤容章.根據(jù)全身狀態(tài)確定老年人股骨頸骨折的手術(shù)適應(yīng)證.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，1983，4:230-231.

［6］Siddiqui SA，Rocco J，MckechuieA. Technique forpercutaneous insertionof intramedullary nail for interochanteric hip fracture. Am JOrthop，2004，33: 117-120.