評(píng)估急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養(yǎng)狀況、肺功能的臨床價(jià)值

王 靜,徐 震,李 立＊,石少敏

(1.吉林大學(xué)中聯(lián)誼醫(yī)院呼吸科,吉林 長(zhǎng)春130033;2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 呼吸科)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺部對(duì)香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性發(fā)作期的慢性阻塞性肺病患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良,其突出表現(xiàn)為體重下降,系由慢性基礎(chǔ)肺病長(zhǎng)期消耗或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收障礙、進(jìn)食減少及急性嚴(yán)重肺部感染的高代謝狀態(tài)以及細(xì)胞因子的持續(xù)升高[1]等因素所致,表現(xiàn)為呼吸肌萎縮,收縮力下降,耐力降低以及肺防御機(jī)能減退等。肺表面活性物質(zhì)減少,使肺泡易于萎陷,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良則可使呼吸中樞對(duì)缺氧和高碳血癥的反應(yīng)性減低,以上種種原因均易誘發(fā)呼吸衰竭。因此評(píng)估急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化可以預(yù)測(cè)其病程及預(yù)后?，F(xiàn)就我院急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病患者53例的營(yíng)養(yǎng)狀況、肺功能、血?dú)夥治鲎兓饕环治觥?/p>

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008年3月至2009年3月因COPD急性加重(AECOPD)入住中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科53例患者,并除外肝、腎、消化道疾病及結(jié)核、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等消耗性疾病。其中女性23例(43.4%),男性30例(56.6%),年齡最小36歲,最大87歲,平均年齡(63.81±11.31)歲。COPD急性發(fā)作期的診斷標(biāo)準(zhǔn):COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者,通常在疾病過程中,患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組制定的慢性阻塞性肺病的診治指南(2007年修訂版)[2]。

1.2 方法 測(cè)量指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):檢測(cè)如下六項(xiàng)指標(biāo),并加以分析。(1)實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重百分比(%IBW);(2)血清白蛋白含量(AIb);(3)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)=淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)X白細(xì)胞計(jì)數(shù);:(4)肺功能:用意大利進(jìn)口肺量計(jì),檢測(cè)第1秒用力呼氣量(FEV1),并計(jì)算第1秒用力呼氣量與用力肺活量百分比(FEV1%);(5)用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者的動(dòng)脈血PH值、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2);(6)住院天數(shù)。按所測(cè)數(shù)值的結(jié)果根據(jù)第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)和癥狀評(píng)定本組病情嚴(yán)重程度。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用[3]:輕度:FEV1/FVC＜70%、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值,有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀;極重度:FEV1/FVC＜70%、FEV1＜30%預(yù)計(jì)值,或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值,并伴有慢性呼吸衰竭或右心衰竭臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn),P＜0.05的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)采用t檢驗(yàn),對(duì)營(yíng)養(yǎng)、免疫、肺功能、血?dú)饧白≡禾鞌?shù)之間關(guān)系應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能的比較見表1。

表1 AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能的比較

2.2 AECOPD患者肺功能、血?dú)夥治黾白≡禾鞌?shù)的比較 見表2。

2.3 AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良與肺功能、血?dú)夥治黾白≡禾鞌?shù)的相關(guān)分析 見表3。

表2 AECOPD患者肺功能、血?dú)夥治黾白≡禾鞌?shù)的比較

表3 AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良與肺功能、血?dú)夥治黾白≡禾鞌?shù)的相關(guān)分析

3 討論

急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病(AECOPD)患者合并營(yíng)養(yǎng)不良,直接地影響其預(yù)后。AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50.6%-69.9%[4,5],其突出表現(xiàn)為體重下降,60%體重低于理想體重[6]。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)COPD診斷和治療新指南提出,COPD不僅影響肺,也可以引起顯著的全身反應(yīng)[7]。營(yíng)養(yǎng)不良的AECOPD患者體重下降與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),體重下降時(shí)可致病情惡化,且常不能耐受感染,終因呼吸衰竭死亡。本研究表1看,AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良可表現(xiàn)為體重、血清白蛋白等指標(biāo)異常。雖后者可較好地反映機(jī)體蛋白質(zhì)合成情況,但因血清白蛋白半衰期長(zhǎng)(約18天)、敏感性差等特點(diǎn),作為連續(xù)檢測(cè)指標(biāo)不敏感,故兩組比較無顯著性差異。

營(yíng)養(yǎng)不良與免疫情況密切相關(guān),AECOPD患者普遍存在由于營(yíng)養(yǎng)不良而引發(fā)的免疫功能下降,尤其是細(xì)胞免疫功能下降,免疫功能的減退使氣道內(nèi)炎癥更難以控制,氣道阻塞進(jìn)一步加重,促進(jìn)了COPD的發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)缺乏可影響免疫物質(zhì)的合成,從而損害機(jī)體的防御和免疫功能。影響到細(xì)胞免疫功能時(shí),可出現(xiàn)皮膚遲緩型過敏反應(yīng)抑制,淋巴細(xì)胞減少和對(duì)有絲分裂反應(yīng)性降低,導(dǎo)致外周血T淋巴細(xì)胞亞群下降。對(duì)體液免疫功能的影響有:延緩呼吸道上皮細(xì)胞再生,使分泌型IgA減少,呼吸防御功能下降,感染不易控制,疾病反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致病情遷延不愈[8]。淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)的高低與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況相平行,通過對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的AECOPD患者進(jìn)行短期營(yíng)養(yǎng)支持后,臨床癥狀改善,細(xì)胞免疫指標(biāo)亦隨之改善,從而明顯減低了病死率。

表2及3看,營(yíng)養(yǎng)不良常伴有呼吸肌功能異常,目前臨床測(cè)定呼吸肌輕度和耐力指標(biāo)常以FEV1代表。兩組患者FEV1和FEV1%均有顯著性差異,表明AECOPD患者呼吸肌張力和耐力均降低,運(yùn)動(dòng)耐量降低,在營(yíng)養(yǎng)不良的AECOPD患者尤為顯著。營(yíng)養(yǎng)不良可改變呼吸肌代謝和結(jié)構(gòu),使呼吸肌纖維強(qiáng)度降低和功能受損。呼吸肌疲勞是引起AECOPD患者呼吸衰竭的一個(gè)重要因素。由于呼吸機(jī)強(qiáng)度和耐力均有明顯下降,導(dǎo)致呼吸衰竭進(jìn)一步加重且難以糾正,若為機(jī)械通氣患者則會(huì)造成撤機(jī)困難。營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)也影響心肌結(jié)構(gòu)和功能,加上缺氧、高碳酸血癥及反復(fù)的肺部感染,使心肌功能受損,引起心力衰竭。

綜上所述,急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其細(xì)胞免疫功能和呼吸肌力量及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),隨著患者氣道阻力的逐漸增加必伴以呼吸肌做功的提高,隨之能量消耗增加,熱量需求也更要相應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足,加上缺氧等原因更加劇呼吸肌能量代謝的惡化,導(dǎo)致能量負(fù)平衡,從而影響預(yù)后。因此評(píng)估急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與肺功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化的關(guān)系,可以預(yù)測(cè)其病程及預(yù)后。

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