中西醫(yī)結(jié)合治療Behcet病26例療效觀察

石慧君 張銘連 龐朝善 常永業(yè) 解世鵬 毛愛玲 王 浩

Behcet病是一種以反復發(fā)作的葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍等為特征的多系統(tǒng)受累的疾病。是我國常見葡萄膜炎中重要的致盲類型。我院采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療26例患者，療效分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 一般情況：所有病例均為2001年1月至2006年1月在我院就診的Behcet病患者，共26例（52只眼），其中男 24例（占 92.3%），女 2例（占7.7%），發(fā)病年齡最小者12歲，最大者46歲，平均28.5歲。住院天數(shù)最短5天，最長47天，平均21.1天。首次發(fā)病10例，復發(fā)16例，葡萄膜炎反復發(fā)作病史最長5年，繼發(fā)青光眼1只眼，高度近視2只眼，眼球萎縮1只眼，眼球水平震顫2只眼。

1.1.2 全身情況：伴復發(fā)性口腔潰瘍23例，生殖器潰瘍8例，皮膚針刺試驗陽性7例，皮膚結(jié)節(jié)3例，傷口易化膿2例，雙下肢靜脈炎1例，同時患肺結(jié)核6年者1例，關(guān)節(jié)疼痛2例，風濕病2例，雙下肢靜脈栓塞3年1例，30年前患脊髓灰質(zhì)炎、雙下肢靜脈炎2年1例。

1.1.3 眼部表現(xiàn) （表1）

表1 26例Behcet病性葡萄膜炎患者眼部表現(xiàn)及并發(fā)癥

1.1.4 輔助檢查：熒光素眼底血管造影檢查共6例，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈細，靜脈擴張，毛細血管廣泛擴張滲漏，視盤強熒光染色，其中1例顳下支靜脈管徑不均，分布區(qū)見片狀無灌注區(qū)及側(cè)支循環(huán)；1例周邊大片無灌注區(qū)行視網(wǎng)膜光凝治療。視野檢查4只眼，表現(xiàn)為中心視敏度散在下降1眼，中心暗點1眼，彌漫性視敏度散下降2眼。P-VEP檢查4只眼：1只眼正常波形，3只眼P波峰值降低。

1.1.5 實驗室檢查：1例血沉54mm/h，白細胞升高7例。 1例白細胞 10.6×109/L、血小板 367×109/L、總膽紅素22.7umol/L、直接膽紅素12.1 umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶57 U/L、總蛋白80.9g/L、白蛋白44 g/L、乳酸脫氫酶476 U/L；復查白細胞17.6×109/L 、粒細胞 12.8×109/L、血小板 311×109/L 、直接膽紅素7.7umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶64 U/L。1例尿紅細胞（+++）、尿膽原（+-）；B 超：左腎囊腫。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)辨證分型治療：①肝火旺盛型（8例）：患者癥見頭暈目眩、唇紅目赤、口苦咽干、舌邊潰爛、耳鳴耳聾、煩躁易怒、胸脅脹滿、小便短黃、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃厚、脈弦或弦數(shù)。此型多見于葡萄膜炎的急性發(fā)作期，也易合并眼內(nèi)出血和前房積膿。治則：清肝瀉火。方藥：龍膽瀉肝湯加減（龍膽草15g、柴胡 12g、黃芩 12g、梔子 12g、生地 15g、丹皮 12g、菊花15g、夏枯草12g、川楝子12g）。大便秘結(jié)加大黃10g（后下）、草決明12g；頭痛頭暈者加草決明20g（先煎）、磁石 20g（先煎）〔1〕。 ②瘀毒傷津型（14 例）：素體津虧或病久耗損津液，目竅失濡，眼底失潤而發(fā)本病，體兼口渴、便秘、皮膚干燥、舌質(zhì)紅、脈沉細數(shù)。治則：解毒生津。方藥：養(yǎng)陰清熱湯〔2〕（生地 15g、天花粉 10g、知母 10g、蘆根 10g、生石膏 15g、銀花 15g、黃芩 10g、荊芥 10g、防風 10g、枳殼 10g、龍膽草 10g、甘草 3g）加白蘞 30g、元參 30g、麥冬 15g；胃納欠佳、惡心、嘔吐加吳茱萸10g。③肺熱傷津型（2例）：肺燥陰虛之咽干聲嘶、眼內(nèi)干澀、口齒出血、口腔潰瘍、痤瘡。治則：滋養(yǎng)肺腎。方藥：養(yǎng)陰清肺湯（玄參30g、生地黃 30g、麥冬 10g、白芍 10g、甘草 3g、丹皮 12g、貝母10g、薄荷10g）。④血分瘀毒型（1例）：人體感受火毒之氣，郁于目絡或素體陽盛，內(nèi)生積熱，熱壅血瘀，血脈滯澀，氣血郁遏不通，血敗而腐，釀成膿液，或兼頭痛目赤、口苦咽干，口臭潰爛，尿赤便干，火毒癤瘡，舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)。治則：散瘀解毒。方藥：十味消毒飲 （金銀花30g、蒲公英30g、紫花地丁30g、連翹 30g、皂角刺 30g、大青葉 30g、玄參 30g、白蘞 30g、陳皮 10g、大黃 15～30g），口渴重加天花粉10～30g，血熱者加生地 10g、赤芍 10g，迎風流淚加白芷10g、升麻 10g，胃納呆加枳殼10g、陳皮 15g。⑤瘀毒傷腎型（3例）：素體肝腎虧乏，或瘀毒耗傷精血，久病及于肝腎，精虛無以柔潤眼底，血虛無以潤養(yǎng)神光，加之濕毒內(nèi)生釀為毒邪，上攻于目。見于本病慢性期或反復發(fā)作兼見眩暈耳鳴、咽干顴紅，煩熱盜汗，腰膝酸軟，遺精早泄，舌質(zhì)紅無苔，脈細數(shù)。治則：滋補肝腎，佐以活血解毒。方藥：知柏地黃湯（知母10g、黃柏 10g、熟地 24g、山萸肉 12g、山藥 12g、澤瀉9g、茯苓 9g、丹皮 9g），或百合地黃湯（百合、生地黃汁）加銀花30g、白蘞30g。新生血管形成或體兼陰虛火旺癥候者方用育陰涼散湯〔2〕（生地 12g、百部 12g、夏枯草 12g、金銀花 12g、炒茜草 12g、山藥 10g、沙參10g、黃芩炭 10g、炒梔子 10g、白芨 10g、阿膠 10g、丹皮 6g、赤芍 5g、大黃炭 5g）。

1.2.2 西藥治療：①局部用藥：前葡萄膜炎用氯霉素考的松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液點眼每日6次，0.5%硫酸阿托品眼膏點眼每日1次，虹膜后粘連較重者用1%硫酸阿托品滴眼液或1%硫酸阿托品注射液+鹽酸腎上腺素注射液按1∶1配制眼藥水點眼，每日6次（注意壓迫淚小點），同時可配合局部眼球按摩。②非甾體類消炎藥：口服酮洛芬膠囊50mg，每日3次。③糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松片，炎癥較輕者20～30mg，每日1次，早8點前頓服，炎癥較重者每公斤體重給予4～6mg氫化考的松注射液，日1次，靜脈滴注，每2～3天遞減50mg，減至每日150mg后改為口服潑尼松片30mg，每日1次，早8點前頓服，之后按每7天減5mg或更緩慢依次遞減。④免疫抑制劑：3例服苯丁酸氮芥20mg，每日3次，2例服環(huán)磷酰胺片50mg或100mg，每日3次，1例服硫唑嘌呤片50mg，每日2次，后改為100mg每日2次，1例服秋水仙堿片0.5mg，每日3次，1例用環(huán)磷酰胺注射液（2mg/kg）靜脈滴注，每周1次，共2次，18例服雷公藤多苷片100mg，每日3次。⑤其他：同時可配合清開靈注射液30～40ml靜脈滴注，每日1次，10天為1個療程；眼底出血：血塞通注射液10～20ml靜脈滴注，每日1次，10天為1個療程；視網(wǎng)膜血管閉塞、視神經(jīng)萎縮：用丹參注射液16ml及胞二磷膽堿注射液0.5g、三磷酸腺苷注射液40mg、輔酶A 200μ靜脈滴注，每日1次，10天為1個療程。

1.3 診斷標準

按國際Behcet病研究組制定的標準〔1〕：

（1）復發(fā)性口腔潰瘍（一年內(nèi)至少復發(fā)3次）；

（2）下面4項中出現(xiàn)2項即可確診：

①復發(fā)性生殖器潰瘍或瘢痕；

②葡萄膜炎；

③多形性皮膚損害；

④皮膚過敏反應性試驗陽性。

1.4 療效標準

治愈：眼部病變消退，畏光疼痛流淚癥狀消除。好轉(zhuǎn)：眼部病變減輕，畏光疼痛流淚癥狀減輕。未愈：畏光疼痛流淚癥狀及眼部病變無變化或加重〔3〕。

2 結(jié)果

治愈5只眼。好轉(zhuǎn)42只眼。未愈5只眼。經(jīng)2～7年隨訪5例未復發(fā)，12例復發(fā)次數(shù)減少且癥狀輕微，9例仍反復發(fā)作其中2只眼失明。

表2 治療前后視力（眼數(shù)）

3 討論

Behcet病可引起眼、口腔、皮膚、生殖器、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的損害。眼部病變發(fā)生率高達41%～100%，多數(shù)作者報道在80%左右。往往因炎癥的反復復發(fā)或炎癥的慢性化而出現(xiàn)虹膜后粘連，瞳孔閉鎖，并發(fā)白內(nèi)障，繼發(fā)青光眼，視網(wǎng)膜萎縮，視網(wǎng)膜動靜脈血管閉塞，視神經(jīng)萎縮，新生血管形成或增殖性病變，視網(wǎng)膜脫離，黃斑囊樣水腫，視網(wǎng)膜出血、滲出、變性、裂孔，致視力喪失或眼球萎縮。

迄今對于Behcet病的發(fā)病原因尚待澄清，一般認為與病毒感染、遺傳、免疫異常和微量元素缺乏等因素有密切關(guān)系。中醫(yī)學認為，本病可歸屬于中醫(yī)學“瞳神緊小”、“視瞻昏渺”和“狐惑病”范疇?？捎捎诟惺軡駸岫拘?；或因素體陰虛，虛熱內(nèi)擾；或因熱病后期，余熱未除所致。其病機急性期多以濕、熱、毒等邪實為主，緩解期可見氣虛、陰虛和陽虛，虛中夾實，為本虛標實之證；且濕熱、氣虛、陰虛和陽虛等均能造成血瘀的病理變化〔4〕。

前房積膿是Behcet病葡萄膜炎的重要體征之一，但由于糖皮質(zhì)激素藥物的廣泛應用，臨床前房積膿癥狀較少見到，本組52只眼中僅10只眼出現(xiàn)前房積膿，占19.2%。本組26例均為視網(wǎng)膜葡萄膜型，且有嚴重的并發(fā)癥，其中并發(fā)性白內(nèi)障15只眼占28.8%，繼發(fā)性青光眼2只眼占3.8%，視神經(jīng)萎縮13只眼占25%，眼球萎縮2只眼占3.8%。

葡萄膜炎反復發(fā)作是Behcet病盲目的最重要原因，有統(tǒng)計表明，發(fā)病后2～5年，5～10年視力在數(shù)指以下者分別占27.58%和39.11%〔5〕。對發(fā)病半年至11.6年的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)盲目占26.79%〔6〕。而本組病例占15.4%。

Behcet病雖然容易診斷，但漏診和誤診并非少見，多數(shù)已進行了長達數(shù)年的治療但確診較晚，從發(fā)病到確診的時間平均7年以上，葡萄膜炎發(fā)生后至確診的時間平均達2.4年，從葡萄膜炎發(fā)生到單眼盲的時間平均為2.3年〔5〕，因此早期診斷十分重要。一旦確診，應盡快控制炎癥，預防其復發(fā)。該病的有效治療為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、中藥。糖皮質(zhì)激素對炎癥有較好的抑制作用，在短期內(nèi)即可看到葡萄膜炎明顯好轉(zhuǎn)，但宜小劑量應用，往往越大劑量應用副作用越強，且復發(fā)率越高。中藥治療本病可有效改善全身癥狀，預防疾病復發(fā)，減輕免疫抑制劑的毒副作用。免疫抑制劑如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、秋水仙堿、硫唑嘌呤等，能有效治療炎癥，減少糖皮質(zhì)激素的用量，延長葡萄膜炎緩解時間，預防葡萄膜炎復發(fā)，阻止病程進展。但免疫抑制劑因其可引起脫發(fā)、血尿、骨髓抑制、肝腎毒性、不育等副作用使眼科醫(yī)生顧慮重重，患者也不愿接受。我們統(tǒng)計26例患者中僅8例應用免疫抑制劑，21例復發(fā)患者分析其原因為：①免疫抑制劑用藥時間短，多數(shù)患者出院即自行停用；②再次復發(fā)卻未及時應用免疫抑制劑；③一種免疫抑制劑不能有效控制疾病復發(fā)卻未采取兩種或三種聯(lián)合應用治療。

我們認為對于本病的認識除了提高醫(yī)生的診療水平，還要提高患者的認知水平，許多患者因反復復發(fā)而不愿就醫(yī)，自行用藥，導致虹膜后粘連甚至瞳孔閉鎖，從而繼發(fā)青光眼、視神經(jīng)萎縮等導致失明。應當讓患者認識到本病的嚴重后果，積極配合治療，降低本病的致盲率。

1 楊培增.臨床葡萄膜炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.370.

2 龐萬敏.中醫(yī)治療眼底病[M].石家莊:河北科學技術(shù)出版社,1991.177-178.

3 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1995.107

4 程 革.白塞氏病從瘀論治探析[J].甘肅中醫(yī)，2005，18（12）：4-5.

5 楊培增.Behcet病[J].眼底病，1992.8,97，158，220.

6 楊培增，李紹珍，謝楚芳.Behcet病的臨床表現(xiàn)及診斷[J].中華眼底病雜志，1994，10（3）：133-137.