HIV/AIDS病人結(jié)核病可疑癥狀篩查問卷初探

劉二勇 成詩明 周林 王雪靜 賴鈺基 王冬梅 楊道威李濤 王笑春 馬士文 劉剛 華建昭

(1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206;2.河南省疾病預(yù)防控制中心 鄭州 450016;3.四川省疾病預(yù)防控制中心 成都 610041;4.云南省疾病預(yù)防控制中心 昆明 650022)

HIV/AIDS病人結(jié)核病可疑癥狀篩查問卷初探

劉二勇1成詩明1周林1王雪靜1賴鈺基1王冬梅1楊道威1李濤1王笑春1馬士文2劉剛3華建昭4

(1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206;2.河南省疾病預(yù)防控制中心 鄭州 450016;3.四川省疾病預(yù)防控制中心 成都 610041;4.云南省疾病預(yù)防控制中心 昆明 650022)

目的探討結(jié)核病篩查問卷在HIV/AIDS病人中確診和排除活動(dòng)性結(jié)核的作用,為基層醫(yī)生HIV/AIDS中活動(dòng)性結(jié)核的診斷提供參考>。方法2006年9月至2007年2月,對(duì)4個(gè)縣HIV/AIDS病人進(jìn)行連續(xù)納入,通過結(jié)核病篩查問卷收集了每個(gè)患者的結(jié)核病可疑癥狀信息,并對(duì)部分患者進(jìn)行了進(jìn)一步的臨床檢查。分析了單一癥狀,多個(gè)癥狀在活動(dòng)性結(jié)核診斷上的敏感度、特異度、似然比、驗(yàn)后概率。分析采用的金標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)?shù)匕滩≡\斷治療專家組根據(jù)痰檢、X線胸片等定診結(jié)果>。結(jié)果我國(guó)當(dāng)前采用的HIV/AIDS病人結(jié)核病篩查問卷靈敏度為100%,特異度為65.6%。HIV/AIDS病人中可疑癥狀出現(xiàn)頻次排序依次為：咳嗽、咳痰、夜間盜汗、和容易疲勞。出現(xiàn)痰中帶血、反復(fù)低燒的患者,患活動(dòng)性結(jié)核的概率顯著增加。單一癥狀分析,咳嗽、咳痰在診斷活動(dòng)性結(jié)核上靈敏度最高為92.1%,特異度為73.8%?？人?、咳痰陰性是排除活動(dòng)性結(jié)核的有力指標(biāo)。可疑癥狀篩查陽性患者中,出現(xiàn)1～3個(gè)癥狀的可疑者占85.4%,發(fā)現(xiàn)了78.6%的確診活動(dòng)性結(jié)核。僅有1個(gè)癥狀可疑者,驗(yàn)后概率為5%,同時(shí),擁有2～5個(gè)可疑癥狀的患者,驗(yàn)后概率均穩(wěn)定在12%左右,應(yīng)受到同等重視>。結(jié)論結(jié)核病篩查問卷篩查成本低且有效。在資源有限,缺少諸如培養(yǎng)條件地區(qū),簡(jiǎn)單可行的篩查問卷是發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核的有力工具。

book=547,ebook=483

獲得性免疫缺陷綜合征;結(jié)核,肺;重疊感染;問卷調(diào)查

提高TB/HIV的患者發(fā)現(xiàn),有2個(gè)途徑：在登記的結(jié)核患者中篩查HIV感染者和在HIV陽性感染者中篩查活動(dòng)性結(jié)核。研究顯示,前者對(duì)于TB/HIV病人發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率為14.1%,而后者貢獻(xiàn)率為89.6%[1]。顯然,加強(qiáng)HIV/AIDS病人中活動(dòng)性結(jié)核的發(fā)現(xiàn)是TB/HIV病人發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)所在。當(dāng)前,我國(guó)在HIV/AIDS病人中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核的主要策略是：為隨訪的HIV/AIDS病人常規(guī)提供結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查,問卷篩查陽性者接受結(jié)核病痰涂片和胸部X線檢查[2]。在我國(guó),結(jié)核病防治和艾滋病防治分屬各自的防治機(jī)構(gòu)。結(jié)核病可疑癥狀問卷成為聯(lián)系兩者,整合結(jié)核病與艾滋病關(guān)懷的重要組成。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究以4個(gè)縣數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),納入對(duì)象為2006年9月1日—2007年2月28日4縣可隨訪HIV/AIDS患者。

1.2 方法

1.2.1 篩檢方法 可隨訪HIV/AIDS患者使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的結(jié)核病可疑癥狀篩查問卷進(jìn)行了癥狀篩查,其中包括7個(gè)癥狀和體征,具有任何1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀或體征的HIV陽性者成為問卷篩查陽性者,轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu),按照結(jié)核病防治規(guī)劃的要求,進(jìn)行痰涂片、X線檢查進(jìn)行確診;疑難病例由當(dāng)?shù)匕滩≡\斷治療專家組負(fù)責(zé)確診。

1.2.2 研究指標(biāo) 單一癥狀,多個(gè)癥狀在活動(dòng)性結(jié)核診斷上的敏感度(Sensitivity)、特異度(Specificity)、似然比(likelihood ratio)[3]、驗(yàn)后概率(posttest probability)。金標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)?shù)匕滩≡\斷治療專家組根據(jù)痰檢、X線胸片等定診結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有問卷調(diào)查表錄入Excel數(shù)據(jù)庫,SPSS11.5分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

試點(diǎn)期間對(duì)4縣3 274例HIV/AIDS病人進(jìn)行了結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查,可疑癥狀問卷篩查陽性問卷1 208例,共診斷活動(dòng)性結(jié)核病126例,分別占篩查總HIV/AIDS病人的36.9%和3.8%。對(duì)1208例問卷篩查陽性HIV/AIDS患者進(jìn)行了進(jìn)一步的結(jié)核病檢查,包括痰涂片、胸部X線影像檢查和臨床評(píng)估。同時(shí),為了了解問卷在篩查活動(dòng)性結(jié)核方面的敏感度和特異度,對(duì)問卷篩查陰性中的47例HIV/AID病人進(jìn)行了進(jìn)一步的結(jié)核病檢查。

2.1 結(jié)核病可疑癥狀問卷分析 47例結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查陰性的患者,經(jīng)過進(jìn)一步的痰涂片、胸部X線影像檢查,均排除活動(dòng)性結(jié)核,因此結(jié)核病可疑癥狀問卷在HIV/AIDS中篩查活動(dòng)性結(jié)核的靈敏度為100%。依此,對(duì)3 274例HIV/AIDS病人推測(cè),問卷篩查HIV/AIDS中活動(dòng)性結(jié)核的特異度為65.6%(2 066/3 148)。

表1 結(jié)核病可疑癥狀問卷在HIV/AIDS中篩查活動(dòng)性結(jié)核分析

2.2 HIV/AIDS結(jié)核病可疑問卷癥狀分析

2.2.1 單一癥狀在HIV/AIDS病人活動(dòng)性結(jié)核診斷中的預(yù)測(cè)作用 3 274例接受結(jié)核病可疑問卷調(diào)查的HIV/AIDS病人,根據(jù)可疑癥狀出現(xiàn)頻次排序依次為：咳嗽、咳痰(28.8%),夜間盜汗(16.1%),容易疲勞(16.1%),體質(zhì)量下降(9.8%),反復(fù)低燒(9.7%),淋巴結(jié)腫大(2.7%)和痰中帶血(2.1%)。從單一癥狀分析,咳嗽、咳痰靈敏度最高為92.1%,特異度為73.8%。其他癥狀盡管特異度很高,但靈敏度均較低。從陽性似然比來看,痰中帶血最高,為6.9%,也就是說,出現(xiàn)痰中帶血陽性癥狀的HIV/AIDS患者,患活動(dòng)性結(jié)核的概率由3.8%(驗(yàn)前概率即患病率)升到21.7%。其次似然比和驗(yàn)后概率升幅比較大的是反復(fù)低燒,分別升至 5.5和17.9%。盡管咳嗽、咳痰靈敏度特異度均較高,但是咳嗽、咳痰陽性單一癥狀不能顯著改善患者患活動(dòng)性結(jié)核的概率。但是咳嗽、咳痰陰性的患者,其驗(yàn)后概率大幅度降低,至0.4%,因此咳嗽、咳痰陰性是排除活動(dòng)性結(jié)核的有力指標(biāo)。

表2 單一結(jié)核病可疑癥狀在HIV/AIDS病人活動(dòng)性結(jié)核診斷中的預(yù)測(cè)作用

表3 可疑癥狀的個(gè)數(shù)在HIV/AIDS病人活動(dòng)性結(jié)核診斷中的預(yù)測(cè)作用

表4 使用不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行下一步檢查的比較

2.2.2 可疑癥狀的個(gè)數(shù)在HIV/AIDS病人活動(dòng)性結(jié)核診斷中的預(yù)測(cè)作用 從出現(xiàn)可疑癥狀的數(shù)目來看,出現(xiàn)2個(gè)可疑癥狀的患者最多,為473例,占HIV/AIDS患者的14.4%,其次為1個(gè)癥狀和3個(gè)癥狀,分別占9.8%和7.3%。從構(gòu)成比來看,出現(xiàn)2個(gè)可疑癥狀的患者占篩查陽性患者的39.2%,1個(gè)和3個(gè)癥狀分別占26.6%和19.7%,出現(xiàn)1～3個(gè)癥狀的可疑者總共占篩查陽性患者的85.4%。確診的活動(dòng)性結(jié)核中,出現(xiàn)2個(gè)可疑癥狀的患者構(gòu)成比最大,為42.9%,其次為3個(gè)和1個(gè)可疑癥狀,分別為23.0%和12.7%。出現(xiàn)1～3個(gè)癥狀的確診活動(dòng)性結(jié)核患者占發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核的78.6%?；颊哧幮运迫槐染咏?,由此看出可疑癥狀個(gè)數(shù)的多少不足以排除活動(dòng)性結(jié)核。陽性似然比隨著癥狀個(gè)數(shù)的增多而增加,說明可疑癥狀越多的HIV/AIDS病人,患活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大。在僅有1個(gè)可疑癥狀的患者中,陽性似然比低,僅為1.31,也就是說對(duì)于僅有1個(gè)癥狀為陽性的HIV/AIDS病人,癥狀篩查不足以確診活動(dòng)性結(jié)核,醫(yī)生需做進(jìn)一步檢查。而癥狀＞6個(gè)時(shí),似然比上升為7.35,盡管驗(yàn)后概率為22.7%,醫(yī)生仍不能100%確定患者為活動(dòng)性結(jié)核,但HIV/AIDS病人患活動(dòng)性結(jié)核的可能性大大增加,顯著高于僅有1個(gè)癥狀患者的5%的驗(yàn)后概率。同時(shí),擁有2～5個(gè)可疑癥狀的患者,驗(yàn)后概率均穩(wěn)定在12%左右(11.4%～15.6%),因此擁有2個(gè)可疑癥狀的患者應(yīng)得到5個(gè)可疑癥狀患者同等重視。

2.2.3 初篩患者行進(jìn)一步檢查臨界點(diǎn)的確定 以7個(gè)癥狀中任一癥狀陽性為接受下一步檢查標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn) 1),篩查靈敏度為 100%,特異度為65.6%;以僅有1個(gè)篩查癥狀即“患者是否咳嗽、咳痰”作為標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)2),篩查靈敏度為92.1%,特異度為73.8%?；颊叱霈F(xiàn)7個(gè)中的任意2個(gè)或2個(gè)以上作為標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn) 3),篩查靈敏度為87.3%,特異度為75.3%。

與標(biāo)準(zhǔn)2相比,標(biāo)準(zhǔn)1減少了10個(gè)假陰性,增加了266例需要進(jìn)一步接受結(jié)核病檢查的患者,也就是為了多發(fā)現(xiàn) 1例患者,需要多檢查 26.6例HIV/AIDS病人。與標(biāo)準(zhǔn)3相比,標(biāo)準(zhǔn)1減少了16例假陽性,增加了321例需要進(jìn)一步接受結(jié)核病檢查的患者,也就是為了多發(fā)現(xiàn)1例患者,需要多檢查20例HIV/AIDS病人。標(biāo)準(zhǔn)1平均10例接受檢查患者中,發(fā)現(xiàn)1例活動(dòng)性結(jié)核,標(biāo)準(zhǔn)2和3,平均為8。

由于陽性癥狀為2,發(fā)現(xiàn)的患者占總共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核患者的42.9%,因此陽性癥狀個(gè)數(shù)為2的可疑者是篩查中不能舍棄的人群,故本文不再比較陽性癥狀≥3及以上。

3 討論

結(jié)核病是艾滋病病毒感染者和患者最常見的可治愈的感染性疾病,也是HIV/AIDS最常見的死亡原因。感染結(jié)核菌的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者每年發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為5%～15%,一生中發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)甚至達(dá)到50%。目前,世界上HIV陽性人群中約1/3合并有結(jié)核病。TB/HIV雙重感染已經(jīng)成為全球被廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。對(duì)于HIV/AIDS病人排除活動(dòng)性結(jié)核(需要特異性高)和確定活動(dòng)性結(jié)核(需要敏感度高)都很重要。排除活動(dòng)性結(jié)核的患者,可以給予異煙肼預(yù)防性治療,研究證明,異煙肼預(yù)防性治療可以使結(jié)核病的發(fā)病率減少36%[4]。同樣,早期發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS中活動(dòng)性結(jié)核并提供相應(yīng)的治療,是提高 TB/HIV患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命,降低該人群死亡危險(xiǎn)的重要措施。

本研究發(fā)現(xiàn),基于對(duì)HIV/AIDS中全部結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查陽性和對(duì)47例篩查陰性患者進(jìn)一步臨床檢查和評(píng)估,得出我國(guó)當(dāng)前采用的包含7個(gè)可疑癥狀的HIV/AIDS病人結(jié)核病篩查問卷靈敏度為100%,特異度為65.6%。咳嗽、咳痰作為篩查標(biāo)準(zhǔn)靈敏度為92.1%,特異度為73.8%。患者出現(xiàn)7個(gè)中的任意2個(gè)或2個(gè)以上作為標(biāo)準(zhǔn),篩查靈敏度為87.3%,特異度為75.3%。顯然,從最大程度發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS中活動(dòng)性結(jié)核的角度來看,我國(guó)當(dāng)前采用的問卷靈敏度最高,能最大程度的發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核,從另一方面來說,本問卷也是排除非活動(dòng)性結(jié)核的有力工具,在我國(guó)推行HIV/AIDS病人異煙肼預(yù)防性治療時(shí),可以優(yōu)先關(guān)注可疑問卷排除的人群。在國(guó)際上,對(duì)采用何種可疑問卷篩查,以何種標(biāo)準(zhǔn)作為進(jìn)入下一步檢查的臨界值,一直存有很大爭(zhēng)議,也有來自各個(gè)國(guó)家的研究,得出不同的結(jié)論[5-8]。開普敦的研究發(fā)現(xiàn)[9],出現(xiàn)2個(gè)以上結(jié)核病可疑癥狀,作為進(jìn)入下一步檢查的標(biāo)準(zhǔn),問卷(包含體質(zhì)量下降、咳嗽、夜間盜汗和發(fā)熱)靈敏度為100%,特異度為88.1%。另外一個(gè)同在南非的研究發(fā)現(xiàn)[9],靈敏度最大的癥狀為夜間盜汗、咳嗽和體質(zhì)量下降。這些發(fā)現(xiàn)均與本研究發(fā)現(xiàn)不同,部分原因可能是問卷問題組成不同,問卷問題中加入時(shí)間概念,如盧旺達(dá)的問卷包含4個(gè)必答問題“是否咳嗽＞2周”,“發(fā)熱是否＞2周”“過去 4周,體質(zhì)量是否減輕＞3 kg”,“夜間盜汗是否＞2周”,同時(shí)還有2個(gè)非必答問題,“是否過去1年與結(jié)核病人有密切接觸”,“結(jié)核菌素試驗(yàn)直徑是否＞5 mm”。

本研究的研究假設(shè)是篩查陰性的可疑者中沒有活動(dòng)性結(jié)核,并通過對(duì)47例小樣本的檢測(cè)驗(yàn)證了這一假設(shè),后續(xù)對(duì)于靈敏度和特異度的分析也是在這一前提下進(jìn)行的。然而,47例樣本量比較小,因此研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏倚。運(yùn)用的金標(biāo)準(zhǔn),是X線胸片、痰檢與臨床小組的綜合判斷,而并未采用培養(yǎng)等手段,勢(shì)必會(huì)造成漏診。然而,本研究的積極意義在于,X線胸片、痰檢與臨床小組的綜合判斷仍是在我國(guó)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)狀況下,大部分基層單位診斷結(jié)核病的基本手段,因此,所獲的結(jié)論對(duì)于我國(guó)大部分地區(qū)具有借鑒意義。同時(shí),本文也是對(duì)似然比、驗(yàn)后概率,作為聯(lián)系流行病學(xué)和針對(duì)個(gè)體患者的臨床診治橋梁,用于對(duì)患者關(guān)懷的初探。

結(jié)核病篩查問卷是在HIV/AIDS中篩查結(jié)核成本低,且有效的工具。在資源有限,缺少諸如培養(yǎng)條件地區(qū),簡(jiǎn)單可行的篩查問卷顯得更加重要。問卷簡(jiǎn)單、明了,可以有利于結(jié)核病人的早期發(fā)現(xiàn)和治療,并得到一個(gè)良好的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果,同時(shí)良好設(shè)計(jì)的問卷也能為醫(yī)務(wù)人員提供了方便。

志謝：感謝中國(guó)疾控中心公共衛(wèi)生監(jiān)督與信息服務(wù)中心馬林茂研究員對(duì)文章的指導(dǎo)和修改。

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TB screening questionnaire in diagnosis and ruling out active TB in people living with HIV/AIDS

Liu Eryong1,Cheng Shiming1,Zhou Lin1,Wang Xuejing1,Lai Y uji1,Wang Dongmei1,
Y ang Daowei1,Li Tao1,Wang Xiaochun1,Ma Shiwen2,Liu Gang3,Hua Jianzhao4
(1.National Center for TB Control and Prevention,China CDC,Beijing102206,China;2.Henan Provincial CDC,Zhengzhou450016,China;3.Sichuan Provincial CDC,Chengdu610041,China;4.Yunnan Provincial CDC,Kun ming650022,China)

ObjectiveThe purpose of this study is to determine the role of TB screening questionnaire in diagnosis and ruling out active TB in people living with HIV/AIDS,and provide reference for basic level doctors.MethodsHIV/AIDS patients were consecutively enrolled in 4 counties during Sep.2006 to Feb.2007.For each HIV/AIDS patient,TB suspicious symptoms were obtained through TB screening questionnaire,and part of patients

further clinical evaluation.Sensitivity,specificity,likelihood ratios,and post-test probability were analyzed for any single symptom,and combination of multiple symptoms.The gold standard is the diagnosis result by sputum smear,X ray,and clinical expert committee.ResultsCurrent TB screening questionnaire adopted by China has 100%sensitivity and 65.6%specificity.The highest frequency of symptoms occurred in HIV/AIDS patients were：cough,night sweat,and fatigue.The probability of active TB increased significantly in patients with bloody sputum and those with recurrent fever.The single symptom of cough has the highest 92.1%sensitivity among all single symptoms,and its specificity is 73.8%.Cough negative is a strong indicator in ruling out active TB.85.4%of HIV/AIDS patients have 1 to 3 symptoms.Active TB detected among them contributes to 78.6%of all diagnosed TB cases.For HIV/AIDS with only 1 TB suspicious symptom,the post test probability of active TB is 5%;while for those with 2 to 5 symptoms,this probability is around 12%.Therefore patient with 2 to 5 symptoms are equally important.ConclusionTB screening questionnaire constitute a low-cost and effective tool to increase detection of active TB in people living with HIV/AIDS,especially in resource-constraint setting,simple and feasible screening could facilitate the detection.

AIDS;tuberculosis,pulmonary;superinfection;questionaires

Shiming Cheng(smcheng@chinatb.org)

成詩明(smcheng@chinatb.org)

2010-08-03)

(本文編輯：李樹萍)