血管加壓素并用腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的療效分析

張 明，葛海明，陶 旭

（江蘇省南通市紅十字救護(hù)中心，江蘇南通 226006）

心肺復(fù)蘇（CPR）的目標(biāo)是盡快恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），心臟驟停是臨床最危險(xiǎn)的病情，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行積極搶救，除進(jìn)行持續(xù)胸外心臟按壓及人工呼吸機(jī)等外，藥物復(fù)蘇是不可缺少的組成部分，近年來(lái)人們?cè)谏钊胙芯磕I上腺素（EN）時(shí)，也在不斷尋找其他有效的復(fù)蘇藥物，血管加壓素（VAP）作為非腎上腺類(lèi)血管收縮劑在心肺復(fù)蘇中受到極大的關(guān)注，《2005年國(guó)際CPR與心血管急救指南》在肯定EN作用的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了VAP的作用和希望，提供了臨床應(yīng)用前景。我中心在2004年5月～2007年5月對(duì)146例心臟驟停患者進(jìn)行CPR，在標(biāo)準(zhǔn)CPR的基礎(chǔ)上加用VAP救治取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年5月～2007年5月我中心共對(duì)146例心跳驟?；颊哌M(jìn)行心肺復(fù)蘇，男97例，女49例，年齡16～89歲。將146例隨機(jī)分為EN組（對(duì)照組）75例、EN聯(lián)合VAP組（治療組）71例，搶救過(guò)程完整。心搏驟停病因包括：冠心病38例、猝死37例、腦血管意外18例、重型顱腦外傷16例、中毒9例、風(fēng)心7例、溺水7例、中暑6例、觸電4例、休克4例。兩組在年齡、性別、病因等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組在CPR過(guò)程中除用藥不同外，其他治療措施基本相同，如心臟按壓時(shí)間、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫等。治療組75例急診后，立即給予搶救措施，并同時(shí)建立靜脈通道，給予EN1 mg及VAP40 U靜脈注射，如經(jīng)過(guò)上述措施而心電未恢復(fù)者，持續(xù)CPR外，每隔3～5 min予EN1 mg靜脈推注。而對(duì)照組只是常規(guī)首劑用EN1 mg，以后每隔3～5 min重復(fù)上述劑量。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

自主心律恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)竇性、房性、交接性、加速性室性自搏等規(guī)則的自主心律并維持半小時(shí)以上。1 h有效率：復(fù)蘇1 h內(nèi)，自主心律恢復(fù)，但血流動(dòng)力學(xué)情況尚不穩(wěn)定，隨時(shí)再次心搏停止。24 h有效率：心臟持續(xù)搏動(dòng)24 h以上，各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。無(wú)效：經(jīng)過(guò)搶救治療1 h后，無(wú)心電活動(dòng)，無(wú)心律搏動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例病因組成及心肺復(fù)蘇治療結(jié)果比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組病因分類(lèi)及治療結(jié)果（例）

2.2 兩組自主心律恢復(fù)時(shí)間以及1 h、24 h有效率及出院存活率比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

3.1 EN和VAP作用機(jī)制分析

二者都是復(fù)蘇的藥物，都能收縮外周血管而起到升壓作用，但它們的作用機(jī)制不同。EN是通過(guò)興奮α2EN能受體，引起外周血管床收縮增加血管阻力，提高主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP），增加大腦和心肌血流量（MBF）。但同時(shí)激動(dòng)β和α1受體使心臟產(chǎn)生正性肌力和正性變時(shí)作用，增加心肌耗氧量，加重心臟負(fù)擔(dān)。VAP是一種肽類(lèi)激素，與主要分布在血管平滑肌的V1A受體結(jié)合后發(fā)揮調(diào)節(jié)血管張力的作用。與EN比較，VAP無(wú)興奮β受體效應(yīng)，不會(huì)引起心率增快、心肌氧增加。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)VAP的半衰期為10～20 min，較EN要長(zhǎng)，在嚴(yán)重酸中毒或兒茶酚胺作用較弱或無(wú)效時(shí)，仍能繼續(xù)發(fā)揮縮血管的作用，起到持續(xù)升壓的效果，維持有效的CPP和MBF，提高ROSC率。另一方面，Johansson J等[1]研究表明，VAP可顯著提高腦皮質(zhì)灌流，增加腦氧合，改善腦代謝。VAP改善復(fù)蘇后動(dòng)物的神經(jīng)功能恢復(fù)，與EN對(duì)比能夠更好地改善ROSC后早期氣體的交換。CPR的成功因素很大程度上取決于CPP和主動(dòng)脈舒張壓達(dá)到30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，CPP才有可能達(dá)到心臟復(fù)跳的1～5 mm Hg的臨界水平[2]，標(biāo)準(zhǔn)劑量EN對(duì)CPP作用不大，而大劑量的EN雖能提高CPP和自主心律恢復(fù)，但同時(shí)也增加了心肌耗氧量，降低了心排出量，造成心肌缺血、壞死等不良作用，并可使肺功能和周?chē)軓埩κ軗p，從而對(duì)復(fù)蘇產(chǎn)生不利影響，因此，大劑量的EN并未使心搏驟?；颊叩淖罱K死亡率降低和改善存活者的神經(jīng)功能[3]。

3.2 臨床應(yīng)用分析

國(guó)內(nèi)的研究也顯示，給予大劑量VAP比EN明顯提高ROSC率，縮短恢復(fù)時(shí)間，改善生存機(jī)會(huì)，但二者存活出院率無(wú)明顯差異[4]。在CPR中聯(lián)合應(yīng)用VAP和EN較單用VAP或EN能顯著提高ROSC率，縮短恢復(fù)時(shí)間[5]，VAP除在ROSC方面有明顯作用外，在CPR中對(duì)腦也有影響，能增加腦血流和腦部供氧，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。雖然VAP能否替代EN沒(méi)有定論，在臨床和實(shí)驗(yàn)中也有了大量資料研究結(jié)果支持VAP在復(fù)蘇中有許多有益的作用，但這些作用還有一定的局限性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)使用的均是健康的動(dòng)物，不同種屬及不同年齡對(duì)加壓素的反應(yīng)是否一致尚不是十分清楚；另外在CPR中最佳劑量和最適宜的使用次數(shù)仍不明確，尚待進(jìn)一步的研究和臨床分析對(duì)比。但作為臨床醫(yī)師在CPR時(shí)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和重視VAP的臨床作用，不斷提高臨床搶救成功率。

[1]Johanssin J,Gedeborg R,Rubertsson S.Vasopressin versus continuous adrenaline during experimental cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2004,62(1):61-69.

[2]廖裔學(xué),阮海林.VAP在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(14):892.

[3]Ohshige K,Shimazaki S,Hirasawa H,et al.Evaluation of out-if-hospital cardiopulmonary resuscitation with resuscitative drugs aprospective comparative study in japan[J].Resuscitation,2005,66(1):53-61.

[4]李培杰,陳天鐸.心肺復(fù)蘇期間應(yīng)用VAP的再評(píng)價(jià)[J].中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué),2000,12(12):688-689.

[5]朱華棟,于學(xué)忠,周玉淑,等.心肺復(fù)蘇時(shí)VAP的應(yīng)用研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1999,19(7):394-395.

[6]Wenzel V,Linder KH,Krismer AC,et al.Repeated administration of vasopressin but not epinephrine maintains coronary perfusion pressure after early and late administration during prolonged ardiopulmoary resuscition in pigs[J].Circulation,1999,99(10):1379-1384.