腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較

符三輝，田海清

（1.湖南省益陽市赫山區(qū)泥江口醫(yī)院外科，湖南益陽 413059；2.湖南省益陽市中心醫(yī)院外科，湖南益陽 413000）

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥，具有起病急、病情重、變化快的特點(diǎn)，若不及時(shí)手術(shù)治療，患者可發(fā)生嚴(yán)重感染性休克而死亡。傳統(tǒng)治療方法包括非手術(shù)治療、開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，臨床上應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)越來越多，腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)[1]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有損傷少、痛苦小、住院時(shí)間短、傷口感染率低及病死率低等優(yōu)點(diǎn)，但有關(guān)其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及優(yōu)勢(shì)不明顯的爭(zhēng)論亦有報(bào)道[2-3]。筆者對(duì)40例胃十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，并與同期40例行開腹修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行比較，旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年8月～2009年8月入住我院的胃十二指腸潰瘍穿孔患者80例，均有急性胃痛及不同程度的板狀腹、壓痛、反跳痛。腹膜炎體征在腹部2個(gè)象限以上，術(shù)前B超均提示有不同程度的腹腔積液，X線檢查膈下均有游離氣體。均在術(shù)中快速病理及術(shù)后胃鏡檢查得到確診。其中，男68例，女 12 例；年齡 20～81 歲，平均（44.8±14.3）歲；十二指腸潰瘍穿孔患者56例，胃潰瘍穿孔24例，其中，有潰瘍病史35例（43.8%），空腹穿孔 38 例（47.5%）；穿孔距手術(shù)時(shí)間 3～24 h；穿孔直徑 5～10 mm，平均（6.92±3.66）mm。 將所有入選患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，各40例。手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，并接受相同的圍術(shù)期治療和護(hù)理。兩組在年齡、性別、潰瘍病史、穿孔時(shí)間、穿孔部位和穿孔直徑等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

開腹組采用插管全麻，逐層進(jìn)腹，直視下用4-0絲線縫合穿孔處。腹腔鏡組患者采用插管全麻，臍下作10 mm弧形切口建立氣腹，氣腹壓力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 10 mm 30°腹腔鏡，患者取頭高足低 15°～30°，直視下在左鎖骨中線肋緣下放置 10 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar，找到穿孔后，取活組織檢查以排除癌性穿孔。用4-0絲線或可吸收絲線縱形修補(bǔ)潰瘍穿孔1～3針，腔內(nèi)打結(jié)，生物膠封堵縫合處，并用大網(wǎng)膜覆蓋，用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔。腹腔內(nèi)放置引流管并于術(shù)后1～2 d拔除。術(shù)后禁飲食，持續(xù)胃腸減壓及抗感染、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況。開腹組術(shù)中出血量為術(shù)中吸引器吸出血量與紗布滲血量之和（每一塊邊長(zhǎng)20 cm的方塊紗布全部滲透、用力仍擠不出時(shí)的出血量為30 ml）。腹腔鏡組出血量為術(shù)中吸引器吸出的量。使用鎮(zhèn)痛針1次或鎮(zhèn)痛泵計(jì)為1次鎮(zhèn)痛。切口感染以切口有膿性分泌物為準(zhǔn)，肺部感染以有影像學(xué)資料或伴有咳嗽咳痰、體溫>39℃、肺部有啰音為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用 t或 t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Pearson χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于開腹組（t值分別為6.427、5.888、8.559、4.166，均 P<0.01）。 見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和鎮(zhèn)痛劑使用情況比較

腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染率和術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯低于開腹組（χ2值分別為 11.429、28.475，均 P<0.01）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和鎮(zhèn)痛劑使用情況比較[n（%）]

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍常見并發(fā)癥，其病因尚未完全闡明，可能與飽食、過度疲勞以及情緒緊張等因素有關(guān)。既往對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔的治療多主張行胃大部切除術(shù)，以達(dá)到根治潰瘍的目的。目前，因無癥狀性潰瘍穿孔較多，加之治療消化性潰瘍藥物的高效性，消化性潰瘍穿孔的手術(shù)治療原則上只需治療并發(fā)癥而不做胃大部分切除。潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的應(yīng)用符合損傷控制理念的要求，是目前治療胃十二指腸潰瘍穿孔的合理選擇[4]。由于急性胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門的胃前壁偏小彎側(cè)或十二指腸球部前壁，而位于胃和十二指腸后壁的潰瘍?cè)谙蛏畈堪l(fā)展時(shí)，多與周圍組織形成粘連，表現(xiàn)為慢性穿透性潰瘍，一般不易發(fā)生急性穿孔，這為腹腔鏡下完成胃十二指腸穿孔修補(bǔ)提供了有利條件。腹腔鏡下單純修補(bǔ)術(shù)包括縫合修補(bǔ)術(shù)和無縫合修補(bǔ)術(shù)。無縫合修補(bǔ)術(shù)比縫合修補(bǔ)術(shù)更簡(jiǎn)單、省時(shí)，但是遺漏的發(fā)生率較高，特別是對(duì)穿孔直徑＞10 mm的患者[5]。本研究采用可吸收絲線縫合修補(bǔ)+網(wǎng)膜固定，是目前最常用的手術(shù)方法。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，除外全身狀況或某一系統(tǒng)器官功不能耐受手術(shù)的患者，以及腹腔鏡手術(shù)所共有的一些手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重肺氣腫、明顯的腸管擴(kuò)張、休克等，特別要排除穿孔合并幽門梗阻和癌性穿孔以避免漏診胃癌。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腹腔鏡下消化道潰瘍穿孔的療效評(píng)價(jià)不盡相同。Katkhouda等[3]認(rèn)為，消化道潰瘍穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)綜合對(duì)比并不具有顯著的優(yōu)越性，但腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)較開腹術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹壁瘢痕少、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于開腹組，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[6-7]。表明腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間等方面要明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。但與李遠(yuǎn)亮[8]的結(jié)果不一致，這可能與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)嫻熟度不同有關(guān)。除此之外，腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，腹部無大切口，無需拆線，患者易于接受和配合治療。

腹腔鏡能明確診斷，對(duì)于不典型潰瘍穿孔，既是診斷工具，又是治療手段，避免了盲目切口。同時(shí)對(duì)于病情較重的急腹癥患者腹腔鏡手術(shù)能從各個(gè)方面減少對(duì)腹腔臟器的刺激，使手術(shù)對(duì)胃腸道功能抑制處在最低限度，以利于患者術(shù)后胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)。術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、肺部感染、術(shù)后粘連性腸梗阻是潰瘍急性穿孔開腹修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥。因開腹手術(shù)受麻醉效果或視野的限制，很難清除腸間、盆腔等隱匿區(qū)的積液，而腹腔鏡手術(shù)戳孔小，有套管隔離，避免或減輕了膿液與戳孔的接觸，腹腔鏡視野開闊，操作器械細(xì)長(zhǎng)，方便清除膈下、腸間、盆腔的積液，減少切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻的形成。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染率和術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯低于開腹組，表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后疼痛程度較輕，更有利于患者早日康復(fù)。但本研究未發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、肺部感染、術(shù)后粘連性梗阻等常見并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本數(shù)太少有關(guān)，有待加大樣本量進(jìn)行下一步的深入研究。

綜上所述，相對(duì)于開腹手術(shù)而言，經(jīng)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有更好的短期療效，是一種安全有效的手術(shù)方法。

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