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    馬爾尼菲青霉病8例臨床分析

    2010-05-28 01:41:58翟志芳王莉周村建徐艷楊希川鐘白玉閻衡
    中國(guó)真菌學(xué)雜志 2010年3期
    關(guān)鍵詞:丘疹青霉菌落

    翟志芳 王莉 周村建 徐艷 楊希川 鐘白玉 閻衡

    (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科,重慶400038)

    馬爾尼菲青霉 (Penicillium marneffi,PM)是青霉中唯一的雙相型條件致病真菌,主要侵犯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),引起馬爾尼菲青霉病(Penicilliosis marneffi,PSM)。PM在東南亞引起的臨床感染僅次于結(jié)核桿菌和新生隱球菌,居第三位,是引起獲得性免疫缺陷綜合征 (acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者機(jī)會(huì)性感染的主要病原菌之一[1]。在我國(guó),隨著 HIV感染者數(shù)量的增加,PM感染病例也在增加。本文就我科2003~2009年期間診治的8例馬爾尼菲青霉感染患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    收集我科2003年3月~2009年5月期間收治的8例患者資料,均經(jīng)真菌培養(yǎng)和 (或)組織病理檢查,確診為馬爾尼菲青霉菌感染。其中男性7例,女性1例,年齡 10個(gè)月 ~46歲,平均年齡(29.10±10.12)歲,總病程 20 d~9個(gè)月,平均(3.08±2.21)個(gè)月,出現(xiàn)皮疹的時(shí)間0.5~6 個(gè)月,平均 (2.08 ±1.31)個(gè)月。

    1.2 方法

    采用回顧性分析的方法,收集8例患者的臨床病歷資料,對(duì)其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析;將既往保存的石蠟標(biāo)本重新切片,進(jìn)行HE染色及PAS染色,普通光學(xué)顯微鏡下觀察。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床表現(xiàn)

    全身表現(xiàn) 8例患者均出現(xiàn)發(fā)熱,且為最先出現(xiàn)的癥狀,伴有畏寒、多汗等癥狀,其次為乏力、咳嗽、咳痰、消瘦及體重減輕等,出現(xiàn)發(fā)熱的平均時(shí)間 (2.45±1.90)個(gè)月。6例患者出現(xiàn)不同程度的貧血;5例伴有肺部感染;5例出現(xiàn)頜下、腋窩等淺表淋巴結(jié)腫大;4例出現(xiàn)口腔真菌感染;伴發(fā)上消化道出血、敗血癥、甲狀腺功能減退癥、肺結(jié)核各1例。

    皮損特點(diǎn) 其中6例患者出現(xiàn)全身皮疹,皮疹多晚于發(fā)熱、乏力等全身癥狀,就診時(shí)皮損出現(xiàn)時(shí)間平均為(2.08±1.31)個(gè)月。最初表現(xiàn)為額面部散在皮膚色或淡紅色斑疹、丘皰疹,甚至出現(xiàn)水皰,可見(jiàn)臍凹或呈傳染性軟疣樣改變。皮疹逐漸發(fā)展至軀干和四肢,出現(xiàn)糜爛、破潰,中央出現(xiàn)壞死性結(jié)痂(見(jiàn)圖1,2)。臨床上先后被誤診為“丘疹壞死性結(jié)核疹”、“顏面播散性粟粒性狼瘡”、“淋巴瘤樣丘疹病”以及“播散性隱球菌病”等。嚴(yán)重者全身皮損出現(xiàn)破潰、糜爛、壞死甚至潰瘍,皮損邊緣多呈圍堤狀改變。皮損初期多無(wú)自覺(jué)癥狀,后期可出現(xiàn)瘙癢或疼痛。另2例患者無(wú)皮損出現(xiàn),其中1例診斷為“先天性免疫缺陷病”,另1例為“肺結(jié)核”患者,經(jīng)咽拭子培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)PM感染。

    2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

    8例患者血沉明顯升高 (50~130 mm/h);6例血清HIV抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性 (金標(biāo)法進(jìn)行初篩,本院輸血科檢測(cè),蛋白印跡法進(jìn)行確診,由重慶市疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)),此6例患者均出現(xiàn)不同程度的貧血,血紅蛋白 (Hb)均低于90 g/L,其中2例患者全血細(xì)胞降低,外周血白細(xì)胞分別為2.18×109/L、2.85 ×109/L,血小板 83 ×109/L、41×109/L;另2例反復(fù)查HIV抗體陰性,血常規(guī)大致正常;2例患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值顯著降低;5例出現(xiàn)肝功能明顯異常,主要表現(xiàn)為ALT、AST、GGT及 ALP不同程度升高,其中GGT及ALP升高最明顯,最高分別為584 IU/L、786 IU/L,白蛋白不同程度降低,最低者為19.8 g/L;尿常規(guī)檢查無(wú)明顯異常,24 h尿蛋白定量最高者為894 mg/24 h。B超或CT示肝脾腫大3例、肝囊腫2例、少量腹水、少量胸水、縱隔、腋窩和腹部多發(fā)淋巴結(jié)增大各1例。

    2.3 組織病理

    6例患者取其皮損和/或局部淋巴結(jié)行組織病理檢查,HE染色見(jiàn)肉芽腫性炎癥伴壞死,PAS染色查見(jiàn)大量真菌孢子,部分呈臘腸樣或呈桑葚樣,中間有明顯橫隔 (見(jiàn)圖3)??顾崛旧?-)。

    2.4 真菌檢查

    2例骨髓涂片顯示增生性骨髓象,細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間見(jiàn)大量圓形或橢圓形病原體。皮損或淋巴結(jié)活檢組織、骨髓、咽拭子、痰液、肺泡灌洗液及血液標(biāo)本真菌培養(yǎng):25℃條件下菌落表面呈絨毛狀,菌落周圍及培養(yǎng)基背面見(jiàn)葡萄酒樣紅色色素,顯微鏡下見(jiàn)分枝狀、有分隔的菌絲體及帚狀結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖4,5);37℃條件下培養(yǎng)菌落呈酵母相,無(wú)色素產(chǎn)生(見(jiàn)圖6),鏡下可見(jiàn)圓形、橢圓形、短棒狀臘腸樣酵母樣菌體,部分中央有分隔。

    3 討 論

    馬爾尼菲青霉(Penicillium marneffei,PM)為青霉屬中唯一的溫度依賴性雙相型真菌[2],由Cpponi于1956年首先從越南竹鼠肝臟中分離出,并于1959年正式以Marneffei博士命名,即馬爾尼菲青霉[3]。該菌的流行地區(qū)為東南亞的一些地區(qū)包括我國(guó)的廣西、香港等,人和竹鼠均為其自然動(dòng)物宿主,人類感染的來(lái)源既可能為竹鼠,也有可能從自然環(huán)境中直接感染[4]。PM可在免疫功能低下人群,包括免疫抑制劑的應(yīng)用者和HIV患者等,引起播散性和進(jìn)行性感染,即馬爾尼菲青霉病(penicilliosis marneffei,PSM)。PSM在我國(guó)大部分地區(qū)發(fā)生較少,國(guó)內(nèi)報(bào)道的PMS患者大都在廣西地區(qū)。但隨著AIDS發(fā)病率的逐年增加,人口流動(dòng)性比例增大,國(guó)內(nèi)外交流的日益頻繁,PSM的發(fā)病率也逐漸增加。本文中報(bào)告的8例患者均為播散性馬爾尼菲青霉病,其中6例為AIDS患者,另2例分別為先天性免疫缺陷病及肺結(jié)核患者,均存在明顯的免疫功能低下?tīng)顟B(tài)。

    圖1 伴有HIV感染的PSM表現(xiàn)為具有臍凹的傳染性軟疣樣丘疹 圖2 伴有HIV感染的PSM皮損表現(xiàn)為丘疹、糜爛、壞死、結(jié)痂 圖3鏡下可見(jiàn)圓形、橢圓形或臘腸樣、中央有分隔的細(xì)胞(箭頭所示)(PAS,×400) 圖4 25℃培養(yǎng),菌落表面呈絨毛狀,紅色色素使周圍培養(yǎng)基變?yōu)榧t色 圖5 25℃培養(yǎng),鏡下見(jiàn)分枝的菌絲體和帚狀枝樣結(jié)構(gòu)(PAS,×250) 圖6 37℃培養(yǎng),菌落表面光滑,呈腦回狀,無(wú)色素產(chǎn)生Fig.1 Molluscum contagiosum-like papules in HIV-infected patients Fig.2 Reddish papulovesicles,erosion,necrotizing papules and blood scab in HIV-infected patients Fig.3 Round,oval,sausage-like or the central separated cells under microscope(arrows)(PASstain,× 400) Fig.4 At 25℃,flocculent colony with redish medium by secreted red pigment Fig.5 At 25℃,branched mycelium and the broom-like structure under microscope(PASstain,×250)Fig.6 At 37℃,smooth,gyrus-like colony without pigment

    PM感染后,在皮損出現(xiàn)之前,往往先出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、多汗、乏力、咳嗽、咳痰、消瘦及體重減輕等非特異性的表現(xiàn),可能和AIDS或其他伴發(fā)的疾病有關(guān),也可能為PSM的早期表現(xiàn)。早期皮損主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹,可以表現(xiàn)為具有臍狀凹陷的巨大傳染性軟疣樣丘疹,具有較高的特征性,主要分布于面部、軀干上段、耳輪和上肢。若在臨床觀察到類似皮損,則應(yīng)高度懷疑本病[1]。皮損分布廣泛,多無(wú)自覺(jué)癥狀。繼之皮疹糜爛、壞死、結(jié)痂,嚴(yán)重者全身皮損出現(xiàn)破潰、糜爛、甚至潰瘍形成,潰瘍邊緣多呈圍堤狀改變,可出現(xiàn)瘙癢或疼痛感覺(jué)。PSM常伴有其他系統(tǒng)的損害,常見(jiàn)的為肺部損害、肝脾腫大、肝功能異常,血液系統(tǒng)的改變常表現(xiàn)為貧血、甚至全血象降低。

    馬爾尼菲青霉病的初步診斷包括骨髓和血液涂片、皮損或淋巴結(jié)組織病理檢查,組織病理主要表現(xiàn)為感染性炎癥,其中馬爾尼菲青霉呈酵母型,表現(xiàn)為圓形、橢圓形或臘腸樣、中央有分隔的細(xì)胞。PAS染色找到陽(yáng)性病原體有診斷意義。確診需要行組織培養(yǎng)(25和37℃培養(yǎng))和形態(tài)學(xué)檢查,有研究表明標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率由高到底依次為皮膚、血液、骨髓、淋巴結(jié)、肝臟[5]。皮膚PM 感染臨床上難與組織胞漿菌鑒別,兩者37℃培養(yǎng)時(shí)的形態(tài)、顯微鏡下特征相似。但是,PM的特征是25℃培養(yǎng)表現(xiàn)為菌絲相,能產(chǎn)生玫瑰酒紅色可溶性色素,涂片鏡檢可見(jiàn)分裂生殖(表現(xiàn)為菌體中間有橫隔)和帚狀枝樣孢子外觀。組織胞漿菌則無(wú)色素產(chǎn)生且為出芽生殖,菌體可見(jiàn)窄頸的芽孢而非橫隔[6]。

    對(duì)于PSM,早診斷、早治療對(duì)控制本病,防止流行極其重要,同時(shí)也是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。一般認(rèn)為應(yīng)首選兩性霉素B或伊曲康唑,二者療效均肯定,氟康唑治療效果相對(duì)較差[3]。因此,對(duì)于AIDS或其他免疫功能低下的患者,一旦出現(xiàn)丘皰疹、糜爛性丘疹,應(yīng)警惕PM感染的可能,應(yīng)及早進(jìn)行相關(guān)檢查,及早明確診斷,及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療。

    [1] Supparatpinyo K,Khamwan C,Baosoung V,et al.Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast Asia[J].Lancet,1994,344(8915):110-113.

    [2] 黎婉玲,李益.我國(guó)1994~2003年艾滋病健康教育研究文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(4):526-528.

    [3] 郝進(jìn),葉慶佾,閻衡,等.艾滋病合并播散性馬爾尼菲青霉病1例[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(5):302-304.

    [4] Deng Z,Yun M,Ajello L.Human Penicillium marneffei and its relation to the bamboo rat[J].JMed Vet Mycol,1986,24(5):383-389.

    [5] Sirisanthana T,Supparatpinyo K,Perriens J.Amphotericin B and itraconazole for treatment of disseminated Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency virus-infected patients[J].Clin Infect Dis,1998,26(5):1107-1110.

    [6] 鄧卓霖,馬韻.馬爾尼菲青霉病與組織胞漿菌病的鑒別診斷[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,1999,22(5):313-315.

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