陜西省神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的背景與實(shí)施方案

張婷婷 毛 瑛 黨靜萍 楊昌國(guó) 陳其明 王美娟 張仁吉 龐 瑞 王明旭 胡書孝

1. 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

1 神木縣概況

1.1 人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)情況

神木縣位于陜西省北部，處于晉、陜、蒙三省區(qū)交界地帶，總面積7 635平方公里，是陜西省面積最大的縣，總?cè)丝?1.42萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)人口為29.15萬(wàn)。

“十一五”以來(lái)神木縣經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，近五年按可比價(jià)格計(jì)算的GDP年增長(zhǎng)速度都在14%以上(圖1)。2009年神木縣全縣生產(chǎn)總值達(dá)到452.64億元；財(cái)政總收入為93.26億元，其中地方財(cái)政收入21.6億元；農(nóng)民人均純收入7 223元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19 102元。在2009年全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣評(píng)選中，神木縣居全國(guó)第59位，西部第5位，陜西省第1位。神木縣經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展得益于豐富的煤炭資源，目前已成為陜北能源化工基地的核心區(qū)域。

圖1 神木縣2005—2009年GDP增長(zhǎng)速度圖

神木縣獨(dú)特的地理環(huán)境使其兼具北方游牧民族文化和中原農(nóng)耕文化的特質(zhì)。2007年脫貧前，神木縣解決老百姓的溫飽問(wèn)題是工作之重，教育、醫(yī)療問(wèn)題與陜西省其他貧困縣一樣是突出的社會(huì)問(wèn)題，流傳著“小病拖，大病挨，快死才往醫(yī)院抬”、“一人得病，幾代受窮”的順口溜。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，神木縣僅有9.6%的人有較充分的保健知識(shí)，12.3%的人完全沒(méi)有保健知識(shí)，居民對(duì)衛(wèi)生保健的認(rèn)知水平較低。

1.2 神木縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況

1.2.1 衛(wèi)生資源配置

神木縣2009年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)(包括村衛(wèi)生室)為350個(gè)，其中縣級(jí)醫(yī)院13所，婦幼保健站、疾病預(yù)防控制中心(防疫站)、衛(wèi)生監(jiān)督所各1個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19家，衛(wèi)生所/個(gè)體診所/醫(yī)務(wù)室25家，村衛(wèi)生室290個(gè)。2007、2008和2009年神木縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(不包括村衛(wèi)生室)數(shù)量分別為109個(gè)、104個(gè)和60個(gè)。2009年神木縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅度減少，主要是因?yàn)檎D取締不達(dá)標(biāo)個(gè)體診所。

2009年神木縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)增長(zhǎng)較快。2007、2008和2009年神木縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別為1 128張、1 139張和1 415張，衛(wèi)生人員總數(shù)分別為1 651人、1 660人和1 869人。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)

神木縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次2008年為762 780人次，2009年為754 541人次，2009年較2008年減少了1.08%。神木縣2008年流動(dòng)人口為20萬(wàn)人，2009年為近10萬(wàn)人，由于神木縣流動(dòng)人口的波動(dòng)，造成就診率略有下降；神木縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2008年住院33 171人次，2009年為47 093人次，較2008年增長(zhǎng)41.97%。2009年醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療4.33人次、住院1.59床日；醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位1 656張，病床使用率為66.50%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院者平均住院日為8.2日；門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用124.84元，其中藥費(fèi)為57.86元，占46.35%；住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為3 387.07元，其中藥費(fèi)為1 724.26元，占50.91%。

1.2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)

神木縣2009年傳染病總發(fā)病率為3.96%，治愈率為100%。2009年神木縣地方病患病人數(shù)為1 515人，治愈人數(shù)為1 392人，治愈率達(dá)到91.88%，平均每人的治愈成本為600元。但是神木縣農(nóng)村安全飲用水覆蓋率和無(wú)害化廁所普及率分別為74.7%和2.1%，低于全國(guó)90%和80%的標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村改水改廁工程還有待建設(shè)。2009年神木縣孕婦產(chǎn)前檢查率為99.51%，產(chǎn)后訪視率為100%，住院分娩率為98.18%，孕產(chǎn)婦死亡率為0，嬰兒死亡率為6.18‰。

1.2.4 農(nóng)村衛(wèi)生

2008年神木縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療居民參保率為98.9%，2009年“全民免費(fèi)醫(yī)療”居民參保率為99.03%，醫(yī)保覆蓋率高。

2009年，神木縣共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19個(gè)，床位241張，衛(wèi)生人員235人(其中衛(wèi)生技術(shù)人員199人)。與上年比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量未變，床位數(shù)增加52張，衛(wèi)技人員減少12人。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位由2008年0.67張?jiān)黾拥?009年0.83張，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員由2008年0.87人降低到2009年0.81人。

2 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的發(fā)展過(guò)程

2.1 第一階段：新型農(nóng)村合作醫(yī)療(2004年12月—2006年3月)

2004年，陜西省選擇神木、鎮(zhèn)安、彬縣、洛川四個(gè)縣作為試點(diǎn)縣進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)試點(diǎn)工作。

2.1.1 特點(diǎn)

(1)以農(nóng)村居民為保障對(duì)象

凡戶口在神木縣內(nèi)的常住農(nóng)業(yè)人口均可參加神木縣新農(nóng)合，結(jié)束了神木縣農(nóng)業(yè)人口缺乏必要醫(yī)療保障的歷史。

(2)以政府為籌資主體

神木縣新農(nóng)合基金實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，國(guó)家、省、市、縣財(cái)政分別以每人每年10元、4元、3元、3元的標(biāo)準(zhǔn)給參合農(nóng)民提供補(bǔ)助[1]，農(nóng)民每人每年繳納10元。由此可見(jiàn)，各級(jí)財(cái)政尤其是中央財(cái)政承擔(dān)了籌資的主要責(zé)任，調(diào)動(dòng)了參保農(nóng)民的積極性。

(3)以大病統(tǒng)籌為主要保障模式

神木縣將農(nóng)民個(gè)人每年繳納的10元錢全部納入合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金，未設(shè)個(gè)人賬戶，集中用于保住院保大病，將保障重點(diǎn)放在了解決重大疾病風(fēng)險(xiǎn)上，重點(diǎn)解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，增強(qiáng)了抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(4)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較低

由于籌資水平的制約，新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助比例在50%以下，只能在一定程度上緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，農(nóng)民還是要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用中的大部分。

2.1.2 成效

(1)高參合率為城鄉(xiāng)合作醫(yī)療實(shí)施奠定了基礎(chǔ)

2005年，神木縣共有57 740戶、22.4萬(wàn)余人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人數(shù)占全縣農(nóng)業(yè)總?cè)丝诘?1.69%。受益農(nóng)民的示范效應(yīng)，逐漸消除了老百姓原有的疑惑和不信任感，為新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療實(shí)施奠定了較好的基礎(chǔ)。

(2)積累了管理經(jīng)驗(yàn)

2004年7月，為了做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，神木縣成立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)和辦公室，這樣神木縣就有了專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)神木縣的合作醫(yī)療工作。合作醫(yī)療辦的成立使得合作醫(yī)療工作的管理能力和水平都有了提高，這些管理經(jīng)驗(yàn)的積累為下一步開(kāi)展城鄉(xiāng)合作醫(yī)療打下了基礎(chǔ)。

(3)為陜西省新農(nóng)合工作提供了借鑒意義

神木縣新農(nóng)合運(yùn)行過(guò)程中不設(shè)個(gè)人賬戶、補(bǔ)助一步到位的做法取得了一定的效果，對(duì)陜西省新農(nóng)合工作的全面開(kāi)展具有借鑒意義。

2.2 第二階段：新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療(2006年3月—2009年3月)

2006年初，尚有6.7萬(wàn)城鎮(zhèn)居民沒(méi)有被納入醫(yī)療保障體系中，從2006年3月起，神木縣以新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)為依托，采用新農(nóng)合的管理機(jī)制，創(chuàng)造性地試行了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。

2.2.1 特點(diǎn)

(1)覆蓋面寬

相比第一階段，第二階段的合作醫(yī)療覆蓋面進(jìn)一步拓寬，除了原來(lái)已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民外，神木縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療將凡是具有神木縣戶口的、未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民都納入了保障對(duì)象之中。

(2)政府財(cái)政支持力度加大

縣財(cái)政加大對(duì)新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的籌資力度，對(duì)于農(nóng)村居民中央、省、市、縣各級(jí)財(cái)政分別籌資40元、16元、12元和12元[2]，對(duì)于城鎮(zhèn)居民縣財(cái)政承擔(dān)80元?？梢?jiàn)各級(jí)財(cái)政的支持力度相比新農(nóng)合都有較大幅度提高，尤其是縣級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民的支持力度最大。

(3)醫(yī)療補(bǔ)助與醫(yī)療救助相互銜接

新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療設(shè)置了一定的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(表2)。

表2 新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)，針對(duì)大病患者和特困患者兩類特殊人群制定了二次救助的辦法。大病患者是指年度內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)支出6萬(wàn)元以上的患者，其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：超出部分按比例補(bǔ)助(6萬(wàn)～8萬(wàn)元的救助30%，8萬(wàn)～10萬(wàn)元的救助40%，10萬(wàn)元以上的救助50%)，最高救助10萬(wàn)元。特困患者是指參合的五保、殘疾人和低保戶，其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：五保戶住院醫(yī)療費(fèi)用的自付部分給予全部救助，低保戶、殘疾人住院醫(yī)療費(fèi)用的自付部分按30%給予第二次救助；二次救助封頂線每戶每年為10萬(wàn)元。將合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度相結(jié)合，加大對(duì)特殊群體的補(bǔ)助力度，不僅可以調(diào)動(dòng)居民參保的積極性，還體現(xiàn)了關(guān)注弱勢(shì)群體的決心。

2.2.2 成效

(1)普惠了城鄉(xiāng)居民

2008年新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的相關(guān)情況如表3所示。新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療普惠城鄉(xiāng)居民，參加新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民中，農(nóng)村居民的人均補(bǔ)助雖略高于城鎮(zhèn)居民的人均補(bǔ)助，但是差別不大。

表3 新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療運(yùn)行概覽

(2)為“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施提供了思路

首先，城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的順利實(shí)施，使城鄉(xiāng)居民對(duì)合作醫(yī)療制度的認(rèn)知度提高了，為實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”打好了群眾基礎(chǔ)；其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積累了寶貴的管理經(jīng)驗(yàn)和合作醫(yī)療的相關(guān)數(shù)據(jù)，為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的實(shí)施論證提供了思路。

2.3 第三階段：全民免費(fèi)醫(yī)療(2009年3月至今)

歷經(jīng)1年零3個(gè)月的調(diào)研論證、技術(shù)評(píng)估和經(jīng)費(fèi)測(cè)算，2009年3月1日，神木縣出臺(tái)了《神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施細(xì)則(試行)》，“全民免費(fèi)醫(yī)療”由此拉開(kāi)了帷幕。神木縣實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”使改革不再停留在紙面上，而是走上了前臺(tái)。[3]“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，加快城鄉(xiāng)了一體化的進(jìn)程[4-5]，有效地緩解了老百姓看病貴問(wèn)題，對(duì)全國(guó)醫(yī)改具有一定的借鑒意義。[6]

3 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”概況

通過(guò)對(duì)調(diào)研資料的匯總、歸納和分析，將從以下幾個(gè)方面對(duì)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的實(shí)施方案進(jìn)行介紹。[7]

3.1 覆蓋面

據(jù)神木縣衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，2010年初“全民免費(fèi)醫(yī)療”的覆蓋人口占全縣總?cè)丝诘?9%以上，包括全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民；而對(duì)中央、省垂直管理單位職工，繼續(xù)執(zhí)行原來(lái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)辦法，即此部分人不在“全民免費(fèi)醫(yī)療”覆蓋范圍以內(nèi)。

3.2 籌資辦法

籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，其中城鄉(xiāng)居民的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)還按合作醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)每人每年繳納10元(由于當(dāng)?shù)卮寮w經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有60%以上的村為老百姓繳納了這一部分)，神木居民實(shí)際負(fù)擔(dān)并沒(méi)有增加，其余為各級(jí)財(cái)政籌資，最后是縣財(cái)政兜底；城鎮(zhèn)職工仍按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

3.3 補(bǔ)償辦法

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)行的是住院+門診家庭賬戶的補(bǔ)償模式，相對(duì)于原來(lái)只保住院的城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度，“全民免費(fèi)醫(yī)療”補(bǔ)償模式更符合參保人的醫(yī)療服務(wù)需求。門診補(bǔ)償實(shí)行30個(gè)單病種定額付費(fèi)管理和23種慢性病門診全年限額報(bào)銷制度。在繳納保險(xiǎn)費(fèi)用后，城鄉(xiāng)居民均可享受每人每年100元門診醫(yī)療卡待遇。

住院補(bǔ)償實(shí)行報(bào)銷起付線和封頂線制度(表4)。

表4 “全民免費(fèi)醫(yī)療”住院補(bǔ)償情況

3.4 結(jié)算辦法

“全民免費(fèi)醫(yī)療”的個(gè)人結(jié)算采用門診醫(yī)療卡和住院墊付的方式。除了100元門診卡無(wú)需墊付資金，住院費(fèi)用和慢性病的門診藥費(fèi)都需要患者先進(jìn)行墊付。門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人門診醫(yī)療卡在定點(diǎn)藥店支付，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院患者的醫(yī)療費(fèi)用在出院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，這樣此部分人群就不用到縣合療辦和醫(yī)保辦報(bào)銷，體現(xiàn)了方便群眾的原則?？h城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，只需要負(fù)責(zé)在縣外醫(yī)院住院的患者報(bào)銷工作，其他結(jié)算工作都是與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店來(lái)結(jié)算的。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算是由縣康復(fù)辦以月結(jié)形式結(jié)算。

3.5 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

“全民免費(fèi)醫(yī)療”的相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理模式可以概括為由康復(fù)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，康復(fù)工作辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，縣醫(yī)保辦和合作醫(yī)療辦負(fù)責(zé)具體實(shí)施。為了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)管，神木縣政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理采取“動(dòng)態(tài)管理”的方法。神木縣每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格，而未被列入定點(diǎn)醫(yī)院的縣級(jí)醫(yī)院也可以通過(guò)改善醫(yī)療條件、增加醫(yī)療設(shè)備和病床數(shù)量、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等競(jìng)爭(zhēng)被列為定點(diǎn)醫(yī)院。

4 小結(jié)

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”歷經(jīng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療、全民免費(fèi)醫(yī)療的歷史演進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化、徹底消除城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響是“全民免費(fèi)醫(yī)療”的特殊意義。神木縣經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和雄厚的縣級(jí)財(cái)政實(shí)力，為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，然而神木縣居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知水平并沒(méi)有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而同步提高，還處于較低的水平。

“全民免費(fèi)醫(yī)療”目前只設(shè)報(bào)銷起付線和封頂線，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，這也是神木縣縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于陜西省平均水平的原因之一。從醫(yī)保結(jié)算“方便群眾”的原則來(lái)看，先行墊付方式，會(huì)給一些貧困家庭帶來(lái)就醫(yī)困難，可能會(huì)成為貧困家庭享受“全民免費(fèi)醫(yī)療”的一大障礙。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“動(dòng)態(tài)管理”方法，在促使醫(yī)院不斷提高自己的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也帶來(lái)了比規(guī)模比設(shè)備的資源浪費(fèi)問(wèn)題。

[1] 神木縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室. 神木縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療文件制度匯編[G]. 2005(10) : 25-34.

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[3] “神木醫(yī)改”——新醫(yī)改接受公眾的檢驗(yàn)[J]. 中國(guó)改革, 2009(12): 24.

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