外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)對照研究

吳 萍，王明麗，鄒素蘭，許建平（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，常州市 213003）

據(jù)統(tǒng)計[1]，我國每年約有8萬人直接或間接死于濫用抗生素，由此造成的機體損傷及細(xì)菌耐藥性更是無法估量，合理應(yīng)用抗菌藥物已刻不容緩。為此，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）[2]及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（簡稱《通知》）[3]等文件的要求，我院組建了臨床用藥監(jiān)管小組，對院內(nèi)抗菌藥物的應(yīng)用情況進行干預(yù)。本文以我院外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況為例，對比監(jiān)管前、后合理用藥的指標(biāo)變化，以評價醫(yī)療干預(yù)對抗菌藥物臨床合理應(yīng)用所起的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于我院病案室，從2006年7～12月（干預(yù)前）與2008年7～12月（干預(yù)后）出院病歷中，隨機抽取外科手術(shù)病歷各120份，均為Ⅰ、Ⅱ類切口。干預(yù)前、后病例數(shù)，平均年齡及≥60歲患者比例無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

將所抽取病歷中患者姓名、性別、體質(zhì)量、住院號、住院科室、住院時間、手術(shù)名稱、切口類別及愈合情況、手術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物應(yīng)用情況、相關(guān)實驗室檢查、體溫變化等情況逐項填寫調(diào)查表，建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計、分析。根據(jù)《指導(dǎo)原則》和《通知》制定我院的抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)范，對比分析干預(yù)前、后臨床圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的變化情況。

1.3 管理措施

為貫徹落實《指導(dǎo)原則》和《通知》等文件精神，結(jié)合本院實際情況，我院制定了一系列合理用藥的規(guī)章制度，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和質(zhì)量考評》、《臨床抗感染藥物用量動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警制度實施辦法》等，并于2007年1月～2008年6月成立了專門的抗菌藥物臨床用藥監(jiān)管小組，由醫(yī)務(wù)處、感染管理科、臨床藥學(xué)室共同組成，醫(yī)務(wù)處具體負(fù)責(zé)。采取宣傳教育、行政干預(yù)與監(jiān)督檢查相結(jié)合，以及藥師參與臨床、與醫(yī)師面對面交流等方式來確保合理應(yīng)用抗菌藥物。具體措施包括：（1）定期為醫(yī)、藥、護人員舉辦各種形式的抗菌藥物知識講座，進行合理用藥培訓(xùn)；（2）在每月的醫(yī)院《藥訊》中編入抗菌藥物合理應(yīng)用基本知識和最新臨床應(yīng)用進展，配合培訓(xùn)講座，以文字形式進一步強化醫(yī)師的合理用藥觀念；（3）指定2～3名臨床藥師每天深入病房相關(guān)科室，與醫(yī)師一道參與臨床查房，在臨床一線監(jiān)督抗菌藥物的應(yīng)用情況；（4）臨床用藥監(jiān)管小組每月對住院患者病歷和全院門診處方進行抽查和點評，檢查結(jié)果在院周會上通報并反饋至相關(guān)科室，各科室根據(jù)討論結(jié)果再提出具體整改意見，同時醫(yī)院制定出相關(guān)獎懲條例，將其納入醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo)管理。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后用藥頻次排序列前5位的藥品統(tǒng)計

我院外科圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前累計9類38種，用藥頻次排序列前5位的藥品分別為頭孢呋辛、洛美沙星、氟羅沙星、阿莫西林/舒巴坦鈉、克林霉素。干預(yù)后共9類18種，排序列前5位的藥品變更為頭孢呋辛、頭孢尼西鈉、頭孢替安、氟羅沙星、奧硝唑。由此可見，干預(yù)后排序列前3位的藥品均為第2代頭孢菌素。

2.2 干預(yù)前、后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間分布比較

干預(yù)前、后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間分布比較見表1。

2.3 手術(shù)患者干預(yù)前、后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計

表1 干預(yù)前、后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間分布比較Tab 1 Distribution of application duration of perioperative antibiotics before and after intervention

手術(shù)患者干預(yù)前、后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表2。

表2 手術(shù)患者干預(yù)前、后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計Tab 2 Combination of antibiotics in patients undergoing surgery before and after intervention

2.4 圍術(shù)期干預(yù)前、后不合理用藥情況比較

在實施醫(yī)療干預(yù)措施前，我院外科手術(shù)住院患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理率為0%，干預(yù)后總合理率上升為56.7%，具體情況見表3。

表3 干預(yù)前、后圍術(shù)期不合理用藥情況比較Tab 3 Irrational use of antibiotic in perioperative period before and after intervention

2.5 其他情況

此次所抽查手術(shù)病例（干預(yù)前、干預(yù)后）均應(yīng)用了抗生素，即抗生素應(yīng)用率達(dá)100%。干預(yù)前、后所抽查外科手術(shù)住院病例均為Ⅰ、Ⅱ類切口，傷口愈合等級均為甲級，所有手術(shù)術(shù)后均未出現(xiàn)感染征象。干預(yù)前、后外科手術(shù)患者基本情況統(tǒng)計見表4。

表4 干預(yù)前、后外科手術(shù)患者基本情況統(tǒng)計Tab 4 Basic information of patients undergoing surgery before and after intervention

3 分析與討論

在目前的衛(wèi)生保健環(huán)境中進行所有新的醫(yī)療干預(yù)政策，都要求提供足夠的證據(jù)，以證明特定醫(yī)療干預(yù)的效益，抗菌藥物也不例外。本研究結(jié)果顯示，我院對外科圍術(shù)期抗菌藥物干預(yù)前、后手術(shù)切口感染率均為0%，醫(yī)院感染發(fā)生率無明顯改變。干預(yù)后平均住院天數(shù)縮短（P＜0.05），術(shù)后平均用藥天數(shù)縮短（P＜0.05），抗菌藥物的合理應(yīng)用率由干預(yù)前的0%上升到干預(yù)后的56.7%。在聯(lián)合用藥方面，干預(yù)前單用、二聯(lián)、三聯(lián)用藥率分別為10.8%、85.8%、3.3%，干預(yù)后分別為56.7%、43.3%、0%，而且二聯(lián)用藥中2/3為合理用藥，多為β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類與抗厭氧菌硝基咪唑類合用。此調(diào)查結(jié)果說明，經(jīng)過干預(yù)，我院臨床醫(yī)師合理用藥的整體水平有了明顯提高，體現(xiàn)了干預(yù)措施的有效性與可行性。

干預(yù)前，我院外科圍術(shù)期用藥不合理主要體現(xiàn)在藥物選擇起點偏高、預(yù)防用藥時機不當(dāng)、療程過長、無指征應(yīng)用抗菌藥物、藥物聯(lián)用現(xiàn)象突出、用法用量不當(dāng)?shù)确矫?。實施干預(yù)措施后，圍術(shù)期用藥不合理主要是預(yù)防用藥療程過長和無指征預(yù)防用藥。

3.1 藥物品種選擇

從感染學(xué)角度分析，手術(shù)切口部位感染主要由革蘭陽性（G+）球菌引起，對預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)選用對G+球菌作用較強的第1代頭孢菌素和對革蘭陰性（G－）桿菌兼有作用的第2代頭孢菌素。喹諾酮類因大量、普遍應(yīng)用，在我國對大腸桿菌的耐藥率已達(dá)50.0%～70.0%，并且在同類藥物中存在交叉耐藥[4]?！锻ㄖ分忻鞔_規(guī)定：喹諾酮類藥除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。本研究顯示，干預(yù)前我院外科圍術(shù)期抗菌藥物選擇起點明顯偏高，且針對性不強。經(jīng)過醫(yī)院強化管理，在用藥頻次排序列前5位的藥品中，干預(yù)后排序列前3位的均為第2代頭孢菌素（占60.0%），喹諾酮類由干預(yù)前的2個品種降為1個品種，并且干預(yù)后應(yīng)用頻次降為第4位，說明我院采取的一系列干預(yù)措施可用于改善藥品應(yīng)用狀況。

3.2 給藥時機及療程

研究表明，術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時間都不宜過長，圍術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口的感染率[5]：術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物如果提前太長時間，所用抗菌藥物將殺滅體內(nèi)正常菌群，而不能殺滅的細(xì)菌將產(chǎn)生一定程度的耐藥性，這種有耐藥性的細(xì)菌若術(shù)后感染了傷口將使得感染更難以控制；術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的目的是將手術(shù)中殘留的已經(jīng)定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴散，在有效抗菌藥物血藥濃度的環(huán)境中細(xì)菌的生存時間很少＞12～36 h?？紤]到我國國情（醫(yī)患觀念、用藥習(xí)慣、手術(shù)操作的無菌環(huán)境等），本研究將術(shù)后用藥基本合理的療程判斷標(biāo)準(zhǔn)定為≤3 d。通過我院所采取的一系列干預(yù)措施，預(yù)防用藥給藥時機不當(dāng)由干預(yù)前的35.0%下降為干預(yù)后的6.7%，療程過長由干預(yù)前的83.3%下降為干預(yù)后的29.2%，證明我院的干預(yù)措施是有效的和可行的。

3.3 無指征預(yù)防用藥

在國外，抗菌藥物外科預(yù)防性應(yīng)用率僅為44%[6]。而本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前、后我院外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物達(dá)100.0%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道[7]類似，這可能與醫(yī)師的用藥觀念、手術(shù)環(huán)境及患者自身的易感因素等有關(guān)。一方面，外科臨床醫(yī)師擔(dān)心術(shù)后傷口感染影響手術(shù)的成功率,為保險起見預(yù)防性選用抗菌藥物；另外,醫(yī)療糾紛的急劇上升也是影響臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的因素之一。此調(diào)查結(jié)果也提示，我院醫(yī)療干預(yù)小組需加大力度讓外科醫(yī)師從根本上重視無菌操作理念，將預(yù)防感染的重點從抗菌藥物的應(yīng)用轉(zhuǎn)移到非抗菌藥物的預(yù)防手段上來。

本次調(diào)查結(jié)果說明，我院對抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)模式具有可行性，多項指標(biāo)均較干預(yù)前有顯著改善。但仍存在一些如無指征應(yīng)用、預(yù)防給藥療程較長等問題，說明合理用藥工作艱巨而漫長，需要長期堅持下去，不斷地進行宣傳教育和監(jiān)督、檢查。合理應(yīng)用抗菌藥物也是醫(yī)院藥學(xué)部門參與臨床合理用藥的重要內(nèi)容，作為臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮其在抗菌藥物監(jiān)控中的作用，以盡早實現(xiàn)醫(yī)院應(yīng)用抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟、合理。

[1]孫 茜.婦科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)對照研究[J].天津藥學(xué)，2008，20（2）：42.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號.

[5]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：571.

[6]Usluer G，Ozgunes I，Leblebicioglu H.A multicenter point-prevalence study：antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob，2005，4（1）：16

[7]季閩春，沈曉英，楊耀芳，等.我院普外科手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用情況調(diào)查[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2008，24（3）：662.