基本藥物可及性的行動框架——WHO西太平洋地區(qū)2010～2015年戰(zhàn)略規(guī)劃

胡善聯(lián)（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200433）

2009年11月18～20日，筆者有幸參加了世界衛(wèi)生組織（WHO）西太平洋地區(qū)在菲律賓馬尼拉召開的專家咨詢會，討論2010～2015年西太平洋地區(qū)基本藥物可及性的地區(qū)行動框架。該行動框架旨在幫助會員國能夠獲得在價格上可承受的、確保質(zhì)量和合理使用的、公平、可及的基本藥物。不同國家應(yīng)該根據(jù)自己的國情，貫徹執(zhí)行框架的內(nèi)容，包括基本藥物的政策與可及性、質(zhì)量保證、合理選擇和使用基本藥物等方面的技術(shù)內(nèi)容。

當(dāng)前，普及基本藥物制度或政策仍面臨諸多挑戰(zhàn)。例如，如何保證基本藥物的持續(xù)供應(yīng)，不少公立或私立部門基本藥物的可得性在50%以下；基本藥物采購效率低下；藥品監(jiān)管缺乏透明度；對藥物相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)不力；對藥品部門的立法規(guī)制不夠，執(zhí)法不嚴(yán)，造成假、劣藥品泛濫；不少國家的基本藥物遴選不以安全、有效和成本為依據(jù)；不少國家的《基本藥物目錄》的遴選不是建立在以循證為基礎(chǔ)的比較功效、安全、效果和成本上；《基本藥物目錄》沒有與《臨床診療指南》有機(jī)結(jié)合，大部分疾病的治療未遵從《臨床診療指南》；目前尚有許多國家還未把改善基本藥物的可及性與開展監(jiān)測和評價工作結(jié)合起來。

1 藥品政策和藥品的可及性

WHO西太平洋地區(qū)2010～2015年的5年規(guī)劃是在原有的2005～2010年改進(jìn)基本藥物可及性的5年規(guī)劃基礎(chǔ)上的延續(xù)，并以此框架與會員國合作。新的5年規(guī)劃反映了2008～2013年WHO提出的全球藥品戰(zhàn)略以及聯(lián)合國的千年發(fā)展目標(biāo)，藥品的可及性是其中的一個重要目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了公平性和可持續(xù)性的原則。WHO西太平洋地區(qū)建議在國家藥品政策方面要強(qiáng)調(diào)基本藥物的可及性，它是一項基本權(quán)利，要堅持公平和可持續(xù)的原則涉及到不同利益集團(tuán)之間的政策對話。在國家藥品政策中要注意服務(wù)提供、人力資源的發(fā)展、信息、籌資和領(lǐng)導(dǎo)治理等多個環(huán)節(jié)。普及基本藥物一定要考慮到公立和私立部門以及患者對藥物價格的可承受性，應(yīng)通過競爭（如招標(biāo)采購）來降低藥價，改善基本藥物的可得性，基本藥物要考慮到藥品的價格是公立或私立部門以及患者個人都能夠承受得起的。通過競爭改善基本藥物的可得性和價格的可承受性，進(jìn)口稅收不應(yīng)成為使用基本藥物的障礙?；舅幬锏墓?yīng)要與專科用藥的供應(yīng)整合起來，藥品的公共采購應(yīng)該有一個透明的過程。國家可利用政策來鼓勵處方中使用仿制藥或利用仿制藥替代品牌藥。

在西太平洋地區(qū)國家，基本藥物的可及性仍然是一個大問題。該地區(qū)每天大約有3000名兒童死亡，而這些兒童的疾病絕大多數(shù)可以經(jīng)基本藥物治療而得以痊愈。西太平洋地區(qū)的非傳染病負(fù)擔(dān)大約占了全球慢性病負(fù)擔(dān)的25%，全球24%結(jié)核病患者和130萬艾滋?。℉IV）感染者也發(fā)生在該地區(qū)。改進(jìn)基本藥物的可及性是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)，重塑初級衛(wèi)生保健面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

藥品費用是其中另一個主要問題，因為不少國家要將大約50%的衛(wèi)生費用花在藥品上。在藥費支出中，公共財政承擔(dān)比例較少，個人承擔(dān)比例偏高，大部分的藥費要依賴于個人自付，由此對患者帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在基本藥物的籌資方面，要與國家的衛(wèi)生籌資政策結(jié)合起來。個人籌資不應(yīng)該是基本藥物主要的籌資機(jī)制，基本藥物應(yīng)該是衛(wèi)生保健服務(wù)包的一個組成部分。藥品的籌資政策在對貧困人口的用藥方面應(yīng)該提供全部或部分的保護(hù)，藥品政策不應(yīng)該造成激勵并引起誘導(dǎo)的需求。

2 藥品質(zhì)量的保證

WHO西太平洋地區(qū)建議各國應(yīng)該規(guī)范藥品市場，嚴(yán)格執(zhí)法。立法部門應(yīng)制定藥品的登記、重新申請和從市場上召回的制度；常規(guī)監(jiān)測假藥，要及時向國家或國際組織的監(jiān)測系統(tǒng)報告以保障公眾的安全；對違法行為應(yīng)給予法律的制裁；所有進(jìn)入市場的藥品均應(yīng)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3 合理選擇和使用基本藥物

WHO西太平洋地區(qū)建議采用循證的方法來遴選基本藥物?！痘舅幬锬夸洝返淖饔帽仨氃趪业乃幤氛咧畜w現(xiàn)出來，基本藥物是衛(wèi)生保健基本服務(wù)包中的一個組成部分，基本藥物要在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，《基本藥物目錄》中應(yīng)該包含兒童用藥，還需要定期更新《基本藥物目錄》并與《臨床診療指南》結(jié)合起來。

合理使用基本藥物應(yīng)與全民可及的目標(biāo)結(jié)合起來，促進(jìn)醫(yī)師根據(jù)藥品的循證、安全和功效來開處方，對抗菌藥的使用和耐藥情況進(jìn)行監(jiān)控。對兒童用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全性和合理性，對慢性病患者用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)依從性。藥物的處方和使用不應(yīng)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，提供方的支付方式不應(yīng)產(chǎn)生激勵不合理用藥。

4 監(jiān)測和評價

WHO將支持會員國對國家藥品政策執(zhí)行情況進(jìn)行常規(guī)性的監(jiān)測和評價，評價基本藥物可及性的程度。以指標(biāo)為基礎(chǔ)，常規(guī)監(jiān)測藥品系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和影響。利用監(jiān)測資料去促進(jìn)國家藥品政策的執(zhí)行。

WHO西太平洋地區(qū)辦事處提出了17個國家基本藥物制度在未來5年內(nèi)，即2015年需要達(dá)到的進(jìn)展指標(biāo)。這17個指標(biāo)由基本藥物政策與可及性、質(zhì)量保證、合理選擇和使用基本藥物3個方面構(gòu)成。所有國家均要承諾基本藥物的全民可及性。在30個基本藥物的可得性調(diào)查中可以選擇15個核心藥物，另外15個基本藥物可根據(jù)各國情況選擇，可在相同的治療類別中相互替代。通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場采訪，以后可每隔6個月電話隨訪1次。所有數(shù)據(jù)需要有基線和2015年的資料比較。表1中的6、7、8三項指標(biāo)代表基本藥物的可獲得性。

合理選擇和使用基本藥物實質(zhì)上是處方行為問題。這些具體的調(diào)查方法在以前WHO發(fā)表的《如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查合理用藥》的報告中均有敘述。WHO支持各國定期評價國家藥品形勢，測定干預(yù)措施對基本藥物可及性、質(zhì)量保證、合理使用等方面的影響并及時反饋信息。

WHO提出的國家基本藥物制度評價進(jìn)展指標(biāo)詳見表1。

表1 WHO西太平洋地區(qū)提出的國家基本藥物制度進(jìn)展指標(biāo)Tab 1 Indicators of progress in the national essential drugs of WHO western pacific region

續(xù)表1

5 對我國基本藥物政策的啟示

中國作為WHO西太平洋地區(qū)的主要成員之一，對WHO西太平洋地區(qū)提出的2010～2015年基本藥物可及性的戰(zhàn)略規(guī)劃和行動框架是積極支持的，需要結(jié)合中國的國情加以貫徹執(zhí)行。從2009年第1季度起全國1/3的地區(qū)在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中將全部配備和使用基本藥物，由于是零差率的銷售，政府財政補貼是保證國家基本藥物政策實施的關(guān)鍵?；舅幬锏摹翱傻眯浴币兂伞翱杉靶浴边€需要各部門的協(xié)調(diào)和配合，共同發(fā)揮政府和市場的作用。如，組織基本藥物的生產(chǎn)、招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送、合理定價和正確使用；要樹立醫(yī)院、醫(yī)師和群眾對基本藥物的正確價值觀，認(rèn)識到人人享有基本藥物是人類的基本權(quán)利，每一個醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該積極參與；遵從《臨床診療指南》，合理使用基本藥物就是對國家基本藥物政策的最大支持。盡管各類醫(yī)療保險制度的藥物報銷目錄范圍要大于《基本藥物目錄》，但基本藥物都已列入到醫(yī)療保險藥品的甲類目錄中，是治療疾病的基礎(chǔ)，無論是對患者、家庭、醫(yī)療保險、政府和國家在降低醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)方面都是有積極意義的。

WHO西太平洋地區(qū)提出的17項國家基本藥物制度進(jìn)展指標(biāo)，可以作為我國實行基本藥物政策基線調(diào)查和今后評價改革成果的重要指標(biāo)，并成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價指標(biāo)的一部分。筆者深信，隨著我國醫(yī)療保險制度的全民覆蓋，基本藥物將全部納入《基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄》范圍內(nèi)，這從制度上保障了我國人人享有基本藥物目標(biāo)的實現(xiàn)。