超聲監(jiān)視回盲瓣形態(tài)在小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位治療中的應(yīng)用

許敬華，張臣巍，雷建明

腸套疊是小兒常見(jiàn)的急腹癥之一。自上世紀(jì)80年代中期采用B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位腸套疊的新技術(shù)以來(lái)，收到了良好的復(fù)位效果。對(duì)于灌腸過(guò)程中回盲瓣形態(tài)的顯示及其指導(dǎo)意義卻鮮有報(bào)道。我院2005年2月—2009年4月在超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位成功106例，現(xiàn)將超聲監(jiān)視的回盲瓣情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共106例，男58例，女48例；年齡1個(gè)月～4歲,平均年齡9.7個(gè)月，發(fā)病時(shí)間3～68 h，平均11.4 h。臨床表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐、果醬樣便和腹部腫塊四聯(lián)征的55例,表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐和黏液膿便的12例,表現(xiàn)為嘔吐、黏液便和腹部包塊的21例，表現(xiàn)為嘔吐、哭鬧、未見(jiàn)血便，未觸及腹部包塊的18例。

2 方法

應(yīng)用GE Logiq 500和Philips TU22彩色多普勒超聲診斷儀,高頻探頭頻率8.5～11MHz?；純貉雠P位,經(jīng)肛門插入Foley管并將氣囊注入30mL生理鹽水，將T型管一端接Foley管,側(cè)管接水壓計(jì)監(jiān)視注水壓力,另一端為注水口。在超聲監(jiān)視下,緩慢注射生理鹽水混合液灌腸,壓力控制在100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下,注水量300～1000mL。觀察注水腸管及套頭變化，當(dāng)生理鹽水達(dá)右下腹腸管時(shí)，將探頭置右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)至右腋中線之間,仔細(xì)掃查升結(jié)腸及盲腸,顯示盲腸上端的第一個(gè)皺襞。然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭,掃查切面與腋前線夾角約20°～50°,探頭朝向右側(cè)傾斜,使掃查切面與水平面夾角約45°,在第一皺襞內(nèi)側(cè)可顯示末端回腸進(jìn)入結(jié)腸的入口[1]，即為回盲瓣。當(dāng)超聲顯示回盲瓣“蟹爪”樣活動(dòng)，“同心圓”包塊消失及小腸進(jìn)水時(shí)，停止灌腸，抽出氣囊內(nèi)液體后，拔出肛管，排出灌腸液。當(dāng)超聲顯示回盲瓣呈“閘門”樣開放，則需要繼續(xù)灌腸，直到前述征象出現(xiàn)后才可停止灌腸，排出灌腸液。

3 結(jié)果

全組灌腸過(guò)程中均于右下腹回盲區(qū)顯示回盲瓣，且有不同程度的水腫。78例灌腸過(guò)程中可見(jiàn)“同心圓”包塊套頭逐漸縮小,套疊塊影呈現(xiàn)“半島”征，伴隨著復(fù)位的進(jìn)展,“半島”由大變小,最后通過(guò)回盲瓣而消失,液體經(jīng)回盲瓣進(jìn)入回腸，此時(shí)水腫的回盲瓣呈“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)（見(jiàn)圖1）,末端回腸水腫明顯，可見(jiàn)液體流動(dòng)，小腸充水，呈“蜂窩”征。10例水灌腸通過(guò)回盲瓣呈“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，但遠(yuǎn)端仍見(jiàn)“同心圓”包塊，繼續(xù)注水至包塊消失。18例在液體經(jīng)回盲瓣進(jìn)入回腸后，回盲瓣表現(xiàn)為“閘門”樣開放（見(jiàn)圖2），無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，此時(shí)繼續(xù)注水灌腸發(fā)現(xiàn)小腸型套疊，當(dāng)小腸套疊復(fù)位后，發(fā)現(xiàn)回盲瓣呈現(xiàn)“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，復(fù)位成功。

圖1 蟹爪樣（回盲瓣）

圖2 閘門樣（回盲瓣）

4 討論

急性腸套疊是2歲以下兒童最常見(jiàn)的腸道梗阻性急腹癥[2]。一般將腸套疊分為5型:結(jié)腸型、回結(jié)型(最常見(jiàn))、復(fù)雜型(復(fù)套)，最常見(jiàn)是回結(jié)型，多發(fā)性腸套疊和小腸型[3]。本組病例均為水壓灌腸復(fù)位成功者。以往對(duì)于腸套疊水壓灌腸復(fù)位的報(bào)道較多，但對(duì)于灌腸過(guò)程中回盲瓣形態(tài)超聲顯像的價(jià)值及在其復(fù)位中的指導(dǎo)意義卻鮮有報(bào)道。本文重點(diǎn)探討回盲瓣形態(tài)在各種類型腸套疊中的臨床意義。

本組106例灌腸過(guò)程中，于右下腹均可見(jiàn)回盲瓣，且有不同程度的水腫。其中78例為結(jié)腸型、回結(jié)型及復(fù)雜型腸套疊，其共同特點(diǎn)為腸套疊鞘部均為結(jié)腸，在灌腸過(guò)場(chǎng)中，可見(jiàn)套鞘部與套頭之間出現(xiàn)液性暗區(qū),呈現(xiàn)“杯口”狀圖像，隨著進(jìn)水量的增加,水壓增高，套頭逐漸縮小，套疊影退到回盲部。既而套疊塊影呈現(xiàn)“半島”征，伴隨著復(fù)位的進(jìn)展,“半島”由大變小，最后通過(guò)回盲瓣而消失，液體經(jīng)回盲瓣進(jìn)入回腸。此時(shí)回盲瓣呈“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，小腸充水，腸套疊復(fù)位成功。16例多發(fā)性腸套疊，6例在灌腸中第一個(gè)套疊影通過(guò)回盲瓣消失后，回盲瓣表現(xiàn)為前述“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，但因超聲檢查仍能探及“同心圓”包塊，行繼續(xù)注水灌腸，在遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)“同心圓”包塊時(shí)注水比較順利通過(guò)，無(wú)明顯壓力，包塊消失。另10例多發(fā)性腸套疊第一個(gè)套疊影通過(guò)回盲瓣消失后，回盲瓣呈“閘門”樣開放，未見(jiàn)明顯運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)灌腸到發(fā)現(xiàn)下一個(gè)“同心圓”包塊時(shí)，有一定壓力，但較鞘部為結(jié)腸的第一個(gè)套疊壓力為低，當(dāng)包塊消失后，回盲瓣又呈現(xiàn)前述“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，小腸充水呈“蜂窩”征。12例小腸套疊生理鹽水均順利通過(guò)回盲瓣，4例回盲瓣表現(xiàn)為“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)注水通過(guò)一個(gè)無(wú)明顯壓力的小腸套疊包塊后，呈現(xiàn)“蜂窩”征。另8例回盲瓣表現(xiàn)“閘門”樣開放，繼續(xù)灌腸通過(guò)一個(gè)壓力較低的小腸套疊后，回盲瓣表現(xiàn)為“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，小腸呈“蜂窩”征。

腸套疊灌腸中，當(dāng)小腸充水，回盲瓣表現(xiàn)為“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)時(shí)，說(shuō)明回盲瓣遠(yuǎn)端不存在有壓力的梗阻，此時(shí)如果超聲腹部廣泛探查未發(fā)現(xiàn)其他腸套疊征象，說(shuō)明復(fù)位成功，無(wú)須繼續(xù)灌腸。但如腹部廣泛探查，發(fā)現(xiàn)“同心圓”包塊（即小腸套疊）。雖然“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)的回盲瓣說(shuō)明其無(wú)明顯壓力，亦有陳建榮等[4]報(bào)道部分小腸套疊可自行復(fù)位，我們?nèi)越ㄗh繼續(xù)灌腸至包塊消失比較穩(wěn)妥。當(dāng)回盲瓣表現(xiàn)“閘門”樣開放，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)時(shí)，說(shuō)明遠(yuǎn)端存在有壓力的梗阻，此時(shí)必須繼續(xù)灌腸，直到有一定壓力的小腸套疊包塊消失，回盲瓣呈現(xiàn)“蟹爪”樣運(yùn)動(dòng)，小腸充水呈“蜂窩”征時(shí)，才可停止灌腸。

通過(guò)本組病例研究可見(jiàn)，在腸套疊水壓灌腸復(fù)位過(guò)程中，回盲瓣形態(tài)對(duì)于指導(dǎo)是否需要繼續(xù)灌腸至關(guān)重要，在腸套疊灌腸復(fù)位治療過(guò)程中有其重要價(jià)值。

[1]廖盛日，陳敏華，霍苓，等.回盲瓣的超聲檢查及其臨床意義[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004，9（4）:228.

[2]FischerTK,Bihrmann K,Perch M,et al Intussusception in early?childhood:a cohort study of 1.7 million children[J].Pediatrics,2004,114(3):782.

[3]張金哲,潘少川,黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003:12-13.

[4]陳建榮,厲挺,馬校軍,等.高頻超聲顯像在小兒小腸套疊診斷和灌腸復(fù)位治療中的價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(3):205.