康復(fù)訓(xùn)練和針刺對缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損和運(yùn)動功能的影響

李麗 白玉龍 胡永善 吳毅崔曉 謝蓓菁 朱秉 徐一鳴 虞先敏 張榮

1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200040） 2上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 3上海市華山醫(yī)院永和分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 4上海市楊浦區(qū)老年醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

缺血性腦卒中是康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床上的常見病、多發(fā)病。近年來，盡管腦卒中的死亡率隨著早期診斷和治療技術(shù)的不斷提高而顯著降低，但其致殘率仍然很高，尤其是腦卒中后偏癱（運(yùn)動障礙）嚴(yán)重影響患者功能，給患者個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。在腦卒中康復(fù)治療方法中，康復(fù)訓(xùn)練是目前全世界公認(rèn)的腦卒中康復(fù)治療手段，但由于其自身的局限性，部分患者，尤其是損傷程度較重的患者，康復(fù)治療效果欠佳。針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是治療腦卒中的重要手段之一，長期以來一直應(yīng)用于臨床，但近年來其有效性受到了醫(yī)學(xué)界，尤其是國外醫(yī)學(xué)同行的質(zhì)疑。因此，積極研究兩者的優(yōu)勢，探索腦卒中有效的康復(fù)治療方法，開展及時、規(guī)范和系統(tǒng)的康復(fù)治療，最終使患者回歸家庭和社會具有十分重要的社會和現(xiàn)實(shí)意義。因此本研究通過觀察針刺和康復(fù)訓(xùn)練對80名腦卒中患者神經(jīng)功能的影響，探討兩種康復(fù)治療手段的療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)和國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）診斷的新發(fā)腦梗死患者，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，同時具備以下條件：

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：小于2次的腦梗死（包括2次），腦梗死后患者意識清醒，生命體征穩(wěn)定，且發(fā)病時間15～90d；臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）中肢體功能缺損評分累計≥10分；年齡40～75歲；愿意簽署知情同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸功能衰竭者；充血性心力衰竭者；活動性肝病，肝腎功能不全者；惡性腫瘤者；既往有癡呆病史；四肢癱者；既往患腦血管病且遺留功能障礙者；外省市無法隨訪者；聾啞人。

2008年5月26日～2009年11月30日期間，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科病房和門診就診的符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練組（康復(fù)組）和針刺組，其中康復(fù)組41例，針刺組39例。兩組患者一般情況和基礎(chǔ)疾病的統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)未見顯著性差異，見表1。

表1 康復(fù)組與針刺組患者一般情況

1.2 治療方法

在內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者偏癱恢復(fù)的不同階段，康復(fù)組采用具有針對性的訓(xùn)練方案。弛緩期主要以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，增強(qiáng)正常感覺運(yùn)動刺激，誘發(fā)主動運(yùn)動為主；康復(fù)訓(xùn)練包括床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動活動、床上活動（翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、橋式運(yùn)動、興奮性促進(jìn)手法等）。痙攣期主要以降低肌張力，抑制痙攣模式，促進(jìn)分離運(yùn)動為主，康復(fù)訓(xùn)練包括抗痙攣體位的擺放、牽伸軀干肌、坐位平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換、立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練等。

針刺組的內(nèi)科藥物常規(guī)治療與康復(fù)組無異，同樣根據(jù)患者偏癱恢復(fù)的不同階段采用不同針刺治療。弛緩期選取百會、患側(cè)肩髃、肩貞、肩井、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、昆侖、絕骨等。痙攣期選取百會、患側(cè)極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、后溪、商丘、太沖，陰陵泉，三陰交、陰谷等。具體針刺深度視患者的胖瘦和肌肉豐厚程度而定。

各組每周治療6天，休息1天再繼續(xù)治療，共治療4周。針刺治療組每次針刺留針30min，康復(fù)訓(xùn)練組每次康復(fù)訓(xùn)練45min。治療終止后隨訪至入組后56天再次進(jìn)行功能評定。

1.3 觀察指標(biāo)和評定方法

采取觀察分析者（即第三者）的盲法（單盲），在治療前（M0）、治療 28天后（M1）以及治療后 56天隨訪時（M2）進(jìn)行功能評定。本研究采用的功能評定量表包括：臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）和功能綜合評定量表（FCA）運(yùn)動功能評分。

臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表共分為8項內(nèi)容：意識，水平凝視功能，面癱，言語，上肢肌力，手肌力，下肢肌力，步行能力等。總分45分，最低分0分。分值越高，表示患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。功能綜合評定量表主要評價患者的運(yùn)動功能和認(rèn)知功能兩大方面，其中運(yùn)動功能評價涉及：1.自我照料能力評定（進(jìn)食、修飾、洗澡、穿上衣、穿下衣和用廁能力）；2.括約肌控制功能評定（膀胱括約肌和肛門括約肌控制功能）；3.轉(zhuǎn)移能力評定（床－椅/輪椅轉(zhuǎn)移、坐廁輪椅轉(zhuǎn)移和進(jìn)出浴室或是浴池的轉(zhuǎn)移能力）；4.行走能力評定（步行/輪椅和上、下樓梯的能力）等4方面13項運(yùn)動功能的評定。每個項目滿分6分，最低1分。運(yùn)動功能總分最低13分，滿分78分。分值越高，代表患者的運(yùn)動功能恢復(fù)程度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較選用配對t檢驗(yàn)，組間選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示數(shù)值。差異顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組評分比較

由表2可見，治療前（M0）兩組NDS、FCA運(yùn)動功能評分無顯著性差異。治療28天后和第56天隨訪時，兩組NDS、FCA運(yùn)動功能評分與治療前相比均有顯著性差異，但兩組之間評分結(jié)果無顯著性差異。

表2 康復(fù)組與針刺組患者NDS、FCA各時間點(diǎn)評分比較

2.2 兩組治療前后改善程度的比較

由表 3可見，治療 28天后，兩組間 NDS、FCA運(yùn)動功能評分改善程度（治療后評分－治療前評分）無顯著性差異，而在第56天隨訪時，兩組間NDS、FCA運(yùn)動功能評分改善程度有顯著性差異（P<0.05）。

表3 康復(fù)組與針刺組患者NDS、FCA運(yùn)動功能評分差值比較

3 討論

康復(fù)訓(xùn)練是目前腦卒中患者最主要的康復(fù)治療方法之一，在一些發(fā)達(dá)國家，如美國、加拿大、日本等國，康復(fù)訓(xùn)練已成為腦卒中患者住院期間常規(guī)的、必須的治療程序之一。在我國，隨著“康復(fù)”概念被更多的醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬和普通人群接受和重視，很多腦卒中患者在患病后已經(jīng)開始接受或主動尋求康復(fù)治療。針刺作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，長期以來一直應(yīng)用于臨床，得到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可和接受。傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”、“經(jīng)絡(luò)所過，穴位所在，主治所及”，故本研究選用了臨床中廣為應(yīng)用的頭針和體針相配合的針刺方法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念［1］。

現(xiàn)代康復(fù)對腦卒中的治療效果雖已得到國際認(rèn)可，但也存在一定的局限性（如療效不理想，尤其對于嚴(yán)重功能障礙患者），由此，新的治療手段不斷涌現(xiàn)，如運(yùn)動想象等［2］。同時，針刺雖然已經(jīng)廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中的臨床治療，但近幾年來其療效爭議較多，國外關(guān)于針刺對腦卒中的作用有所質(zhì)疑［3-6］。本研究結(jié)果表明：針刺組與康復(fù)組患者在入組時無論是NDS、FCA運(yùn)動功能評分統(tǒng)計學(xué)上均未見顯著性差異。兩組在治療28天后和第56天隨訪時NDS評分逐漸降低，F(xiàn)CA運(yùn)動功能評分則逐漸增加。兩組治療28天后和第56天隨訪時的評分結(jié)果無顯著性差異?？祻?fù)訓(xùn)練在腦卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)中的作用已得到國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，本研究結(jié)果表明，康復(fù)訓(xùn)練后各項功能評分均較訓(xùn)練前有明顯改善。針刺組患者治療前后功能變化趨勢與康復(fù)組相似，且與康復(fù)組比較在各個評價時間點(diǎn)均未見顯著性差異。由此可見，針刺治療在減輕缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能損害，改善運(yùn)動功能方面具有積極作用，這與國內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果相同［7-10］。

在兩組改善程度的比較中可看出，接受治療28天，兩組NDS、FCA運(yùn)動功能評分改善幅度均無顯著性差異，而在第56天隨訪時，兩組改善幅度則具有顯著性差異，康復(fù)組恢復(fù)程度較針刺組好?？梢?，在28天的規(guī)范治療中，針刺組和康復(fù)組缺血性腦卒中患者神經(jīng)和運(yùn)動功能恢復(fù)的改善幅度相近，針刺顯示出和康復(fù)訓(xùn)練相似的療效。當(dāng)然，兩者在治療階段未顯示顯著差異也可能與28天治療時間不足，或例數(shù)較少等問題有關(guān)。但從均數(shù)可以看出，康復(fù)組NDS、FCA運(yùn)動功能評分在治療后28天的改善程度較針刺組幅度稍大。隨后在第56天隨訪時，兩者改善程度有顯著性差異，原因可能是針刺治療時，患者處于被動接受的地位，且針刺講究“得氣”感，對針法、進(jìn)針尺度等要求較高，需專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行操作，但在治療停止后患者無法繼續(xù)接受治療；而康復(fù)訓(xùn)練則強(qiáng)調(diào)患者主動參與，在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下患者可在能力許可的情況下主動參與治療，家屬或護(hù)工也可通過專業(yè)指導(dǎo)后幫助患者進(jìn)行簡單的訓(xùn)練，對訓(xùn)練用具等一般無特殊要求，患者在治療終止后仍然根據(jù)自己習(xí)得的訓(xùn)練方法繼續(xù)康復(fù)鍛煉［11］，這可能是導(dǎo)致兩組患者尤其是康復(fù)組患者評分的改善幅度從治療結(jié)束到隨訪這段時間內(nèi)進(jìn)一步增加的原因。

目前，針刺與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的結(jié)合已經(jīng)成為腦卒中康復(fù)治療的重要發(fā)展方向之一，深入了解兩者的療效異同有利于尋找最佳結(jié)合點(diǎn)，也將成為腦卒中康復(fù)治療方案系統(tǒng)化、規(guī)范化的重要一步［12，13］。本研究結(jié)果顯示康復(fù)訓(xùn)練與針刺均可促進(jìn)患者神經(jīng)和運(yùn)動功能的恢復(fù)，并提高患者的日常生活活動能力。兩者在28天規(guī)范治療期間的作用效能相近，而康復(fù)訓(xùn)練在56天隨訪時恢復(fù)程度高于針刺。但本研究存在例數(shù)較少、治療時間和隨訪時間不足等問題，尚需加大樣本量、延長治療時間和隨訪時間，以求進(jìn)一步深入探討。

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