抑郁癥病人情感體驗(yàn)及住院需求的質(zhì)性研究

邵 靜

抑郁癥是高患病率、高慢性復(fù)發(fā)率、高疾病負(fù)擔(dān)及高自殺死亡率的精神疾患。目前抑郁癥全球發(fā)病率為3%～5%,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),抑郁癥問題已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題[1]。抑郁癥是一種復(fù)雜的負(fù)性情緒體驗(yàn),以主觀痛苦感為核心成分。目前關(guān)于抑郁癥的研究國(guó)內(nèi)多側(cè)重于量性研究,而有關(guān)抑郁癥病人內(nèi)心體驗(yàn)的質(zhì)性研究則很少。人是生理、心理、社會(huì)的綜合體,對(duì)人的研究也需要方法學(xué)的綜合運(yùn)用,有些方面的研究可以用數(shù)據(jù)說話,采用量性研究來反映現(xiàn)象,但人的經(jīng)歷和感受難以用(數(shù)據(jù))量性形式表達(dá),需采用質(zhì)性研究或者兩者方法學(xué)的綜合運(yùn)用進(jìn)行研究[2]。因此,若要更為真實(shí)地描述抑郁癥病人內(nèi)心的感受,就需要通過質(zhì)性研究的方法。本研究采用現(xiàn)象學(xué)的研究方法,探索抑郁癥病人的情感支持和住院需求,為護(hù)理人員給病人提供有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用立意取樣法,選擇2008年3月—2009年10月在某三級(jí)甲等精神專科醫(yī)院住院的抑郁癥病人14例,診斷均符合ICD-10抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)分[3]50分～70分,均能正確表達(dá)自己的內(nèi)心真實(shí)體驗(yàn)并同意受訪。研究樣本量的決定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn),且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn),即資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 資料收集 訪談人員為從事精神科工作兩年以上,取得護(hù)師資格證書,經(jīng)過專門訪談技能培訓(xùn)的護(hù)士。訪談前,研究人員向病人解釋談話的目的及談話所需的時(shí)間,同時(shí)簽署知情同意書。雙方約定訪談時(shí)間及地點(diǎn),時(shí)間一般選擇在治療相對(duì)較少、抑郁病人情緒相對(duì)改善的下午進(jìn)行,地點(diǎn)選擇病房?jī)?nèi)的單獨(dú)的房間,避免干擾。在征求病人同意的前提下,對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音,同時(shí)認(rèn)真傾聽,忠實(shí)記錄訪談內(nèi)容,并仔細(xì)觀察訪談對(duì)象的情感變化。訪談中為尊重病人的隱私,隱去病人的真實(shí)姓名,以編號(hào)代替。訪談中充分鼓勵(lì)訪談對(duì)象表達(dá)自己的想法、體驗(yàn)和感受,從現(xiàn)在病人表現(xiàn)著手,再深入訪談病人過去的表現(xiàn)及對(duì)未來的計(jì)劃。每次訪談結(jié)束后,經(jīng)常返回病房與他們交流,關(guān)注他們的治療情況,與個(gè)案建立良好的信賴關(guān)系。每次訪談30 min至1 h,每例病人訪談2次以上,直到?jīng)]有新的主題及內(nèi)容出現(xiàn)為止,每次訪談反饋上次訪談內(nèi)容,并澄清一些不明確的信息。為充分考慮研究對(duì)象的代表性,依據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度、病程、職業(yè)及文化程度的不同來選擇研究個(gè)案。根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)深入會(huì)談的時(shí)間;對(duì)有懷疑的資料,可對(duì)不同的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查,將各種線索進(jìn)行對(duì)照;研究過程中將原始記錄資料及分類后所得結(jié)果給研究小組專家核對(duì)。資料分類后,請(qǐng)幾個(gè)資料來源者核對(duì)是否與其原意相符,以提高可信度。

1.3 研究方法 采用深入訪談法收集個(gè)案資料,即在自然情境中進(jìn)行的、開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談。主要研究工具為經(jīng)過專家指導(dǎo)的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱,將欲訪談的內(nèi)容依條例式的方式先行設(shè)計(jì),以當(dāng)作訪談的指引,避免因遺漏而影響資料收集的完整性及正確性[5]。訪談內(nèi)容大致由4部分組成:①如何發(fā)現(xiàn)疾病和確診的;②疾病給您帶來了什么困難,您希望得到什么方面的幫助,患病過程中怎樣應(yīng)對(duì)疾病的;③住院過程中的需求和患病過程的心理感受;④對(duì)今后生活的態(tài)度等。訪談中視具體情況和個(gè)案的情緒適當(dāng)調(diào)整提問的內(nèi)容和數(shù)量。

1.4 資料分析 數(shù)據(jù)采用Colaizzi提出的現(xiàn)象學(xué)資料分析法[6]進(jìn)行資料處理與分析。所有的對(duì)話都完整的記錄,打印出來做人工分析;先多次聆聽訪談錄音,同時(shí)閱讀訪問記錄,通過這個(gè)初步的分析過程對(duì)訪問的內(nèi)容形成大概的印象,再多次研讀訪談?dòng)涗?逐句分析含義,總結(jié)概括出多個(gè)主題,從中提取精要觀點(diǎn)和意見,最后將整理的資料返回研究對(duì)象處,核對(duì)資料的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料(見表1)

表1 研究對(duì)象的一般資料

2.2 萃取出的主題

2.2.1 抑郁癥病人擁有痛苦的內(nèi)心感受,病人不主動(dòng)尋求幫助,難以得到有效的支持 抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙,抑郁癥所帶來的痛苦是其他正常人無法想象的,疾病擾亂了他們的生活。個(gè)案2描述“得了抑郁癥就像在心中藏了一把刀,它搶走了心中的陽(yáng)光,讓我每天生活在灰色中”。個(gè)案11:“我常常在痛苦中發(fā)呆,想象自己罪孽深重,不斷地起訴自己,不斷地貶低自己,甚至自己給自己判死刑……”。個(gè)案1描述:“得了抑郁癥像得了重感冒,沒有一點(diǎn)精神”“我感覺我的半邊天塌了”。由于受傳統(tǒng)文化的影響,大多數(shù)中國(guó)人不愿意也不善于向外人表達(dá)自己的感受,抑郁癥病人同樣如此,當(dāng)問及病人是如何尋求幫助時(shí),病人坦白自己是比較內(nèi)向,不愿過多與人交流,考慮事情較多的人,當(dāng)陷入痛苦時(shí)有的只是找最親密的人—配偶來分擔(dān),而多數(shù)個(gè)案則將這種痛苦憋在心里,很想得到幫助,但從不主動(dòng)尋求幫助。個(gè)案8描述:“世界上有太多的苦痛,大多數(shù)的人不愿意表達(dá)出來,我們坐在隱形的輪椅上,身上打著看不見的石膏,艱難度日”。個(gè)案4:“說了他們也幫不了我”。個(gè)案6:“我不想給別人添麻煩”。可見,抑郁癥病人難以得到有效的情感支持。

2.2.2 曲折的就醫(yī)歷程 抑郁癥的識(shí)別率還較低,能夠被識(shí)別并且得到及時(shí)、足劑量、足療程治療的病人所占的比例更低[7]。相當(dāng)一部分的抑郁癥病人就診的主訴并非情感或精神癥狀,而是軀體方面的癥狀,這樣的病人近半數(shù)以上將會(huì)被臨床醫(yī)師漏診[8-10]。許多個(gè)案談到了去綜合醫(yī)院非精神科診治的經(jīng)歷。個(gè)案10描述:“當(dāng)時(shí)沒有認(rèn)識(shí)到自己得病了,雖然在痛苦中煎熬,但是當(dāng)時(shí)認(rèn)為挺挺就過去了?！眰€(gè)案12描述:“最開始只是感覺全身不適,以為鬼神附體,找過`大仙'給看過,沒有效果,后來到綜合醫(yī)院進(jìn)行了一系列的檢查,錢花了不少,也沒查出什么問題?！币钟舭Y病人存在不同程度的就醫(yī)延誤與他們?nèi)狈σ钟舭Y的相關(guān)知識(shí)有關(guān),同時(shí)抑郁癥病人往往害怕被歧視而諱疾忌醫(yī),不愿去精神專科就診[11]。多數(shù)個(gè)案是先去綜合醫(yī)院就診,后到心理咨詢門診就診最后才到精神專科就診的。個(gè)案6:“忌諱去精神?？漆t(yī)院的,情愿去心理咨詢,承認(rèn)自己是心理問題而非精神問題,雖然這僅一步之差,但要邁出那一步是很困難的?！?/p>

2.2.3 得知自己診斷后的情緒反應(yīng)

2.2.3.1 懷疑、否認(rèn) 多數(shù)個(gè)案是在綜合醫(yī)院檢查、治療無效時(shí),對(duì)自己的疾病抱著無知和揣測(cè)的態(tài)度來精神科就診的。很多個(gè)案在剛剛得知自己抑郁癥的診斷時(shí),對(duì)醫(yī)生的診斷表示懷疑,從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng),否認(rèn)醫(yī)生的診斷。個(gè)案11:“我在得病之前也從報(bào)紙、電視上了解過抑郁癥,好多名人也都得過此病。當(dāng)我得知我得的是抑郁癥時(shí),我覺得不可能,人家都是名人、成功人士得這病,我一個(gè)普通人不會(huì)得的?！眰€(gè)案 12:“我是由于軀體不適引起的乏力、沒精神,從而產(chǎn)生的自殺,這是個(gè)惡性循環(huán),歸根結(jié)底我還是軀體疾病,不是你們所指的情緒不好的抑郁癥?！?/p>

2.2.3.2 恐懼、害怕 在得知診斷的初期,一些個(gè)案會(huì)由此產(chǎn)生恐懼和害怕,主要是對(duì)精神科診斷的恐懼及對(duì)治療效果的擔(dān)心。個(gè)案1:“如果得的是軀體疾病,動(dòng)動(dòng)手術(shù),吃吃藥就好了,可抑郁癥反反復(fù)復(fù)的,挺纏身的。”個(gè)案7:“我得了抑郁癥,別人一定會(huì)認(rèn)為我是一個(gè)心胸狹隘或意志薄弱的人,會(huì)用異樣的眼光來看我?！?/p>

2.2.3.3 被迫接受 多數(shù)個(gè)案雖然在得知自己診斷時(shí)有否認(rèn)、害怕的情感反應(yīng),但是當(dāng)病人的軀體不適及內(nèi)心痛苦在周轉(zhuǎn)于各綜合醫(yī)院無改善時(shí),或者病人出現(xiàn)自殺想法時(shí),病人為了緩解其內(nèi)心痛苦,還是被動(dòng)接受自己的診斷。個(gè)案8:“疾病總是這么折磨著我,為了解除我內(nèi)心的痛苦,我只能接受自己抑郁癥的診斷。”個(gè)案4:“我這次是因?yàn)樽詺⒍凰腿脶t(yī)院的,當(dāng)我出現(xiàn)了自殺的想法和行為時(shí),我認(rèn)識(shí)到我不對(duì)勁了,我也不得不接受自己的診斷了?！?/p>

2.2.3.4 主動(dòng)治療 隨著治療的進(jìn)行,多數(shù)個(gè)案由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)接受治療。在訪談過程中,病人根據(jù)畫線法評(píng)定自己的病情是有改善的,并描述其主動(dòng)治療的信心來自于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、身邊成功的病例及疾病的治療效果。個(gè)案4:“我目前感覺到只要我積極配合治療,我肯定能治好,但需要一定的過程?！?/p>

2.2.4 病人住院期間的需求是多方面的

2.2.4.1 對(duì)住院環(huán)境的需求 目前,由于醫(yī)療資源有限,精神專科醫(yī)院病房里還存在多種類型精神疾病病人混住的現(xiàn)象,其他病人的行為紊亂、興奮、沖動(dòng)等表現(xiàn)給抑郁癥病人帶來嚴(yán)重干擾和不良影響。個(gè)案5:“進(jìn)入病房我看到周圍的病人怎么都這樣,瘋瘋癲癲的,說話不著邊,有的哭鬧、喊叫,他們行為難以理解也不受控制,對(duì)我的情緒和病情有影響,我需要安靜、舒適的場(chǎng)所?！眰€(gè)案9描述:“我本身睡眠就不好,跟精神分裂癥的病人在一起,他們比較吵,這樣就更影響睡眠,心情也變得更加煩躁?！眰€(gè)案11:“我在病房里沒有朋友,精神分裂癥的病人思維都是不正常的,我無法與他們交流,與他們?cè)谝黄鹞易兊酶鼔阂趾秃ε?。我認(rèn)為應(yīng)該把抑郁癥單獨(dú)設(shè)為一區(qū),或者設(shè)為開放病區(qū)。”

2.2.4.2 對(duì)醫(yī)院管理模式的需求 由于醫(yī)院采取封閉式管理模式,同時(shí)病房為了精神病人安全及方便管理,制定了一系列的規(guī)章制度,限制了病人的行動(dòng)自由。訪談中多數(shù)個(gè)案認(rèn)為,應(yīng)該給予抑郁癥病人更多的自由和與外界及家屬接觸的機(jī)會(huì)。個(gè)案3:“抑郁癥病人本身心情就不好,還總悶在屋子里,這樣不利于病情恢復(fù),應(yīng)該多帶下樓活動(dòng),多與正常人接觸?！眰€(gè)案8:“患病后本身內(nèi)心就很痛苦,想抽煙時(shí)還抽不了,想打電話還打不了,我們不能與其他精神疾病的病人一樣的管理模式,我們需要更多的自由?！眰€(gè)案14:“想讓家屬陪伴,有家人陪伴和支持,疾病會(huì)更快恢復(fù)。”

2.2.4.3 對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的需求 多數(shù)個(gè)案認(rèn)為護(hù)理人員太少,工作量大,難以滿足這么多病人的照顧需求。個(gè)案2:“醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該把時(shí)間更多的留給病人,了解我們的內(nèi)心想法,給予更多的關(guān)心和支持。”個(gè)案7:“有時(shí)候心情不好或內(nèi)心難受時(shí)想找護(hù)士幫助,可看到他們都很忙,就不好意思打擾他們了,醫(yī)生也很難找到,周六周日更難看見醫(yī)生。”同時(shí)病人來到大城市的三級(jí)甲等醫(yī)院就診,目的就是想得到更好的治療和護(hù)理,因此多數(shù)個(gè)案比較看重醫(yī)院在抑郁癥方面的治療和護(hù)理水平。個(gè)案10:“入院后我希望醫(yī)務(wù)人員能主動(dòng)介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平,讓我們對(duì)治療更有信心,同時(shí)在治療過程中,希望醫(yī)護(hù)人員能夠不斷地將目前治療情況及今后的治療計(jì)劃及所需治療時(shí)間告訴我們,這樣能增加我們治療的信心,促進(jìn)康復(fù)!”個(gè)案13:“我擔(dān)心出院以后再遇到同樣的事情,不知如何應(yīng)對(duì),希望護(hù)士能交給我們應(yīng)對(duì)方法,或者能夠在出院后電話隨訪?！?/p>

2.2.4.4 情感支持的需求 訪談過程中,多數(shù)個(gè)案描述他們的社會(huì)支持系統(tǒng)還是比較完善的,家屬及親戚朋友都比較關(guān)心。病人住院期間主要的情感支持來自于家屬、身邊治療成功的病例及醫(yī)務(wù)人員。個(gè)案12:“我最希望家里人來探視,給予我情感上的支持。雖然我的親戚朋友也都知道我得病了,他們也都挺關(guān)注的,但是我不想讓他們來看我,我對(duì)他們的關(guān)心較敏感,不想讓他們談這病?！眰€(gè)案5:“住院過程中與我們接觸最多的是醫(yī)務(wù)人員,我們希望他們給予我們更多的關(guān)心和幫助,能夠及時(shí)了解我們的內(nèi)心想法,給予及時(shí)的疏導(dǎo)?！?/p>

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)抑郁癥病人情感表達(dá)并為病人提供有效的情感支持 訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn),抑郁癥病人擁有痛苦的內(nèi)心體驗(yàn),他們?cè)谏c死之間徘徊,但是他們不愿意表達(dá),不主動(dòng)尋求幫助,缺乏有效的情感支持。因此,在抑郁癥病人的護(hù)理過程中,鼓勵(lì)病人的情感表達(dá)是非常必要的。首先,醫(yī)務(wù)人員要與病人建立信任關(guān)系,采取家庭小組、人際小組等方式,制造談話氛圍,鼓勵(lì)病人宣泄與表達(dá)。同時(shí)通過自由聯(lián)想、心理劇的角色扮演等形式,讓病人盡可能地體驗(yàn)心理感受、講出心理感覺、回味心理活動(dòng),并多次地去體驗(yàn)、表達(dá)和回味。護(hù)理人員應(yīng)多與病人溝通,了解病人內(nèi)心想法,并及時(shí)疏導(dǎo)病人不良情緒,給予有效的情感支持,讓病人在敘說的同時(shí)重新體驗(yàn)和梳理個(gè)人的生命歷程,促進(jìn)其身心健康,改善其生活質(zhì)量。

3.2 加大抑郁癥相關(guān)知識(shí)的宣傳,引導(dǎo)抑郁癥病人及時(shí)就診在綜合醫(yī)院就診的門診與住院的內(nèi)外各科病人問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),10%～30%的病人伴有抑郁癥狀。究其原因,有學(xué)者提出,與中國(guó)抑郁癥病人軀體化主訴不適多于情感表達(dá)和臨床醫(yī)師對(duì)抑郁癥識(shí)別能力較低有關(guān)[12,13],同時(shí)也與精神衛(wèi)生知識(shí)普及不足,抑郁癥病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。多數(shù)抑郁癥病人沒有得到正確的治療護(hù)理,病人反復(fù)就診,重復(fù)各種檢查,延誤了病情,增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也浪費(fèi)了衛(wèi)生資源[14,15]。因此,為了使所有的病人在疾病早期就能得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?應(yīng)向公眾進(jìn)行有關(guān)抑郁常識(shí)的廣泛宣傳,提高病人及家屬的自身識(shí)別能力。更重要的是在綜合醫(yī)院的臨床科室中提高對(duì)精神障礙的識(shí)別和處理能力。

3.3 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予抑郁癥病人人性化的管理,滿足病人生理、心理、社會(huì)全方位的需求 訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn),抑郁癥病人與其他精神疾病病人同住一區(qū)的現(xiàn)象并不利于病人病情的恢復(fù),因此護(hù)理管理者應(yīng)利用醫(yī)療資源,將抑郁癥病人與其他精神疾病病人分區(qū)管理,實(shí)施開放式、家庭化病房的個(gè)性化管理模式。同時(shí),精神科病房工作量大,護(hù)士很少能有時(shí)間深入地了解病人內(nèi)心感受,因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將時(shí)間多留給病人,了解病人內(nèi)心想法,關(guān)心體貼病人,贏得信賴。另外,病人住院之后,隨著病情的恢復(fù),已經(jīng)不滿足于被動(dòng)的接受治療,他們內(nèi)心迫切地想了解疾病有關(guān)知識(shí)以及預(yù)后一些相關(guān)事項(xiàng),因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該為病人多提供疾病相關(guān)知識(shí),如服藥注意事項(xiàng)、病情的進(jìn)展與變化情況、遇到生活事件的應(yīng)對(duì)方式等,以便增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心,讓病人早日康復(fù)和回到工作崗位。

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