新生兒監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

辛 霞,曹 敏,辛 華,揚(yáng)瑩波

護(hù)理記錄是有關(guān)病人健康狀況的變化和護(hù)理工作內(nèi)容的記錄,是醫(yī)療文件的重要組成部分,是重要的法律文件[1]。新生兒監(jiān)護(hù)室(NICU)患兒是醫(yī)院中的一個(gè)特殊的群體,患兒沒有自理和認(rèn)知能力,故患兒住院期間密切觀察病情并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄患兒病情變化及治療和護(hù)理過程是新生兒護(hù)理工作中的一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容[2,3]。但長期以來,由于種種原因,NICU相關(guān)護(hù)理記錄單無統(tǒng)一格式及具體的內(nèi)容規(guī)范,未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn),不能完全真實(shí)、及時(shí)反映護(hù)理行為和過程,更無法體現(xiàn)臨床工作中重要的法律文件所應(yīng)具備的特點(diǎn)。因此,為了探索一套更符合法律要求的NICU護(hù)理記錄單,在保障患兒利益的同時(shí)更好地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益。全面梳理患兒住院期間治療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié),設(shè)計(jì)了一系列便于護(hù)理人員操作使用的護(hù)理記錄單,通過相關(guān)書寫規(guī)范培訓(xùn)后應(yīng)用于臨床,并探討其實(shí)施應(yīng)用后的效果,從而在保證NICU的護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理過程提供客觀的法律依據(jù)?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)對照試驗(yàn)采用連續(xù)抽樣的方法選擇2009年1月—2009年4月入住我院新生兒科的患兒351例,根據(jù)患兒入院的先后順序隨機(jī)進(jìn)行分組,將單號患兒編入觀察組,觀察組176例,其中男 90例,女 86例,日齡 1 d～28 d;雙號患兒編入對照組,對照組175例,其中男85例,女90例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、病種及病情輕重等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

前后對照試驗(yàn)的研究對象采用整群抽樣的方法將我院新生兒科的醫(yī)護(hù)人員45人全部納入研究范圍,其中醫(yī)生14人,年齡28歲～55歲;男4人,女10人;主任醫(yī)師2人,主治醫(yī)師5人,住院醫(yī)師4人。護(hù)士31人,年齡23歲～55歲;均為女性;主管護(hù)師3人,護(hù)師2人,護(hù)士26人。

1.2 研究方法 本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)及前后對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)的觀察組使用新設(shè)計(jì)的全套護(hù)理記錄單,對照組患兒使用傳統(tǒng)護(hù)理記錄單,使用3個(gè)月后觀察比較兩組護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量,護(hù)理記錄單質(zhì)量的評定均由研究者本人使用我院新生兒科三級質(zhì)量檢查專用護(hù)理記錄測評表在患兒出院時(shí)逐一進(jìn)行評定。前后對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)是2009年7月底新表格全面推行使用3個(gè)月后對醫(yī)護(hù)人員45人對NICU護(hù)理記錄單的評價(jià)進(jìn)行問卷調(diào)查,并與2009年1月未使用NICU護(hù)理記錄單前對醫(yī)護(hù)人員對傳統(tǒng)護(hù)理記錄單的評價(jià)進(jìn)行比較。

調(diào)查所使用的問卷為研究者在查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上根據(jù)本次研究的目的自行設(shè)計(jì),在相關(guān)專家的審閱指正下反復(fù)修改而成,問卷共12個(gè)條目,采用 Likiet 3級評分法。在正式調(diào)查前,預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示該調(diào)查表的Cronbach's α信度系數(shù)為0.853。在使用前專家評定該問卷的內(nèi)容效度為0.782。調(diào)查問卷由研究者本人親自發(fā)放并在統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)下填寫后當(dāng)場檢查并回收。NICU護(hù)理記錄單使用前后分別發(fā)放問卷45份,前后均有效回收 45分,有效回收率均為 100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。NICU護(hù)理記錄單應(yīng)用前后兩組間護(hù)理記錄質(zhì)量的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理記錄單的評價(jià)得分比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

1.4 表格設(shè)計(jì)

1.4.1 確定護(hù)理記錄表格 根據(jù)新生兒入院護(hù)理全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在參考國內(nèi)外NICU護(hù)理記錄單及相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合《陜西省〈病歷書寫基本規(guī)范(試行)〉實(shí)施細(xì)則》建立全套護(hù)理記錄模板,設(shè)計(jì)了《患兒入院溫馨指引卡》《健康教育評估單》《新生兒入院護(hù)理評估單》,以便接診責(zé)任護(hù)士全面了解患兒情況;特別是結(jié)合臨床實(shí)踐將新生兒觀察治療護(hù)理要點(diǎn)科學(xué)歸納、嚴(yán)謹(jǐn)組織、注重客觀事實(shí)記載設(shè)計(jì)了《新生兒重癥監(jiān)護(hù)記錄單》(見表1)。此外,依據(jù)新生兒護(hù)理過程中常見安全隱患問題設(shè)計(jì)了《刺激性藥物靜脈外滲告知書》《靜脈外滲分度處理及護(hù)理跟進(jìn)記錄》《新生兒尿布性皮炎分度處理及護(hù)理跟進(jìn)記錄》《新生兒卡介苗補(bǔ)種溫馨提示卡》等。

表1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)記錄單

1.4.2 組織標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)培訓(xùn) 根據(jù)《陜西省〈病歷書寫基本規(guī)范(試行)〉實(shí)施細(xì)則》,組織新生兒科全體護(hù)士學(xué)習(xí)《實(shí)用新生兒學(xué)》,并加強(qiáng)體格檢查規(guī)范、判斷新生兒反應(yīng)及黃疸程度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等?？浦R(shí),組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,提高新兒科護(hù)理人員的專科病情觀察、判斷及?？撇轶w能力,讓其充分認(rèn)識(shí)客觀書寫護(hù)理記錄的重要臨床意義。

1.5 表格應(yīng)用

1.5.1 建立評估單 根據(jù)《護(hù)理記錄模板細(xì)則》要求,責(zé)任護(hù)士對每位新入NICU患兒建立了《新生兒入院護(hù)理評估單》,進(jìn)行一對一家屬宣教發(fā)放《患兒入院溫馨指引卡》及建立了《健康教育評估單》《新生兒重癥監(jiān)護(hù)記錄單》,并由主管醫(yī)生根據(jù)治療需要與家屬溝通簽訂《刺激性藥物靜脈外滲告知書》。

1.5.2 確定記錄的具體內(nèi)容 記錄觀察病情情況:包括患兒意識(shí)、生命體征、皮膚黏膜、臍部、吃奶、大小便情況、相關(guān)客觀體征等,發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄,并記錄報(bào)告醫(yī)生的具體時(shí)間;記錄靜脈穿刺注射部位的情況,對刺激性大的特殊藥物靜脈輸注要求細(xì)致記錄輸注藥液前后局部評估情況和給藥過程巡回檢查情況;記錄接受檢查、治療、護(hù)理的情況;執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間,治療反應(yīng)及效果,反饋給醫(yī)生的時(shí)間;記錄實(shí)施的護(hù)理措施及效果;記錄意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過,如有靜脈外滲發(fā)生、或患兒有紅臀等問題即啟動(dòng)相應(yīng)護(hù)理流程,建立《靜脈外滲分度處理及護(hù)理跟進(jìn)記錄》《新生兒尿布性皮炎分度處理及護(hù)理跟進(jìn)記錄》;對不符合新生兒卡介苗接種條件的患兒出院時(shí)填寫《新生兒卡介苗補(bǔ)種溫馨提示卡》給家屬,同時(shí)講解并記錄在《健康教育評估單》上。

1.5.3 具體要求和記錄方法 準(zhǔn)確記錄患兒入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出情況,重癥監(jiān)護(hù)記錄單每小時(shí)記錄;并對部分專科觀察內(nèi)容采用縮寫符號,便于準(zhǔn)確表述和提高記錄效率;病情變化及采取護(hù)理措施和效果觀察隨時(shí)記錄;護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映患兒的客觀情況,不加入個(gè)人主觀分析和推斷。記錄的方法應(yīng)按照實(shí)際護(hù)理工作的程序進(jìn)行記錄,存在什么問題就記錄什么問題,做什么寫什么,誰執(zhí)行誰記錄,即“寫我說做,做我所寫”,強(qiáng)調(diào)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、簡明扼要、重點(diǎn)突出,并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

2 結(jié)果

2.1 使用NICU護(hù)理記錄單3個(gè)月后兩組患兒護(hù)理記錄質(zhì)量測評結(jié)果比較(見表 2)

表2 使用NICU護(hù)理記錄單后兩組護(hù)理記錄質(zhì)量評定結(jié)果比較 人(%)

2.2 醫(yī)護(hù)人員對NICU護(hù)理記錄單的評分比較(見表3)

表3 醫(yī)護(hù)人員對NICU護(hù)理記錄單的評分比較±s) 分

表3 醫(yī)護(hù)人員對NICU護(hù)理記錄單的評分比較±s) 分

組別 人數(shù) 能反映對患兒家屬履行告知義務(wù)、解釋、宣教情況體現(xiàn)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平及觀察能力能節(jié)省護(hù)士的記錄時(shí)間能方便快捷獲得患兒病情信息能在醫(yī)療糾紛中成為重要的舉證材料對照組 45 1.75±0.80 1.83±0.48 1.85±0.54 1.76±0.42 1.76±0.85觀察組 45 2.30±0.41 2.01±0.45 2.08±0.66 1.90±0.50 2.21±0.36 t值 4.418 3.621 3.571 2.840 2.454 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 <0.05組別 能為科研、教學(xué)提供第一手資料能客觀、真實(shí)、全面、動(dòng)態(tài)反應(yīng)新生兒科患兒的病情變化特點(diǎn)能為您制訂治療護(hù)理方案時(shí)提供依據(jù)能反映各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況能反映執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性對照組 1.68±0.51 1.89±0.52 1.73±0.45 1.86±0.78 1.95±0.49觀察組 1.82±0.49 2.01±0.42 1.85±0.50 2.22±0.52 2.03±0.22 t值 2.439 2.372 2.362 2.009 1.044 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步,患兒家長維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng),醫(yī)療糾紛日趨增加,并成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[4,5]。醫(yī)務(wù)工作人員如何在診療過程中更好地體現(xiàn)知法、用法并依法行事,保護(hù)病人和自身的權(quán)益,已經(jīng)成為目前醫(yī)護(hù)人員必須面對的重要問題。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條規(guī)定:病人有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其護(hù)理記錄等,醫(yī)院不得拒絕[6]。護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間治療護(hù)理過程的客觀記錄,全面、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄了病人病情變化、治療、護(hù)理、飲食、活動(dòng)、康復(fù)、功能鍛煉等方面的情況[7,8]。新生兒護(hù)理記錄單是新生兒在接受診治過程中的原始資料,是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。出院后,新生兒護(hù)理記錄單隨病歷封存歸檔,是患兒住院期間治療護(hù)理的有力憑據(jù)。

本研究結(jié)果表明,NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用能明顯提高護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。由表2可見,使用NICU護(hù)理記錄單組與使用傳統(tǒng)護(hù)理記錄單組比較,NICU護(hù)理記錄單組患兒的護(hù)理記錄書寫質(zhì)量明顯提高,在一般項(xiàng)目的規(guī)范書寫,記錄中無錯(cuò)、別、漏字或涂抹、刮撩現(xiàn)象及醫(yī)學(xué)術(shù)語正確運(yùn)用方面,與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在治療效果的動(dòng)態(tài)觀察與客觀描述及病情變化規(guī)范記錄方面與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這是因?yàn)樵贜ICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及使用前,就對新生兒科護(hù)士組織一系列規(guī)范化的培訓(xùn),內(nèi)容涵蓋了病歷的規(guī)范書寫、相關(guān)的法律法規(guī)文件及新生兒?？浦R(shí)的強(qiáng)化學(xué)習(xí),同時(shí)通過案例分析、情景模擬等方法培訓(xùn)提高護(hù)士的病情觀察及醫(yī)學(xué)術(shù)語的運(yùn)用能力,這一系列強(qiáng)化培訓(xùn)有效地提高了護(hù)士的護(hù)理記錄質(zhì)量,提高了護(hù)士的病情觀察能力及規(guī)范運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語的能力。同時(shí),NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)規(guī)范了記錄內(nèi)容,優(yōu)化了記錄效果,在設(shè)計(jì)過程中就將一些病情的動(dòng)態(tài)變化考慮了進(jìn)去,并將它設(shè)計(jì)成表格式選擇的方式,這樣護(hù)士在記錄過程中只需根據(jù)實(shí)際病情變化去選擇打鉤,準(zhǔn)確地記錄患兒的情況變化,不加主觀分析和判斷,有問題及時(shí)記錄,病情變化時(shí)隨時(shí)記錄,特殊檢查、治療、用藥及時(shí)記錄,從而達(dá)到了護(hù)理記錄的客觀性、及時(shí)性、完整性和連貫性的統(tǒng)一結(jié)合,包括了從患兒入院到出院的全程病情觀察、治療及護(hù)理措施的實(shí)施及效果觀察等,明顯提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量,從而使護(hù)理記錄更加具有法律效力。

研究結(jié)果還表明,使用NICU護(hù)理記錄單后醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理記錄單的評價(jià)明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單,表3顯示,使用NICU護(hù)理記錄單前后醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理記錄單的評價(jià)得分比較,在護(hù)理記錄單能反映對病人家屬履行告知義務(wù)、解釋、宣教情況;護(hù)理記錄體現(xiàn)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平及觀察能力;護(hù)理記錄單能節(jié)省護(hù)士的記錄時(shí)間;護(hù)理記錄單能幫助您方便快捷的獲得患兒病情變化的信息這4個(gè)條目比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在護(hù)理記錄單能在醫(yī)療糾紛中成為重要的舉證材料;護(hù)理記錄單能為科研、教學(xué)提供第一手資料;護(hù)理記錄單能客觀、全面、真實(shí)、及時(shí)、動(dòng)態(tài)反應(yīng)新生兒科患兒的病情變化特點(diǎn);護(hù)理記錄單能為您制訂治療方案或護(hù)理計(jì)劃時(shí)提供依據(jù);護(hù)理記錄單能反映各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況這5個(gè)條目比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及使用能真實(shí)反映出護(hù)士對病人家屬履行告知義務(wù)、解釋、宣教等內(nèi)容,同時(shí),由于NICU護(hù)理記錄單涵蓋內(nèi)容設(shè)計(jì)科學(xué)、合理,方便護(hù)士根據(jù)患兒病情變化客觀選擇記錄,使護(hù)士在為病人提供護(hù)理時(shí)流程清晰,書寫記錄時(shí)內(nèi)容精準(zhǔn)、概念完整,不易疏漏、明顯節(jié)約了護(hù)士用于記錄的間接護(hù)理時(shí)間,能把更多的時(shí)間投入到患兒的直接護(hù)理工作中去。同時(shí),NICU護(hù)理記錄單的使用增強(qiáng)了護(hù)士工作責(zé)任心,在記錄時(shí)必須填寫觀察的項(xiàng)目及內(nèi)容的設(shè)置易于年輕護(hù)士全面觀察、掌握患兒病情,對年輕護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士的工作具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)作用,是指導(dǎo)護(hù)理工作的有效工具,使護(hù)士變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理,有利于提高年輕護(hù)士的工作計(jì)劃能力[9,10],也能方便醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確獲得患兒治療、護(hù)理及病情變化信息,為制定下一步的治療及護(hù)理方案提供客觀依據(jù)。另外,因?yàn)镹ICU護(hù)理記錄單具有客觀性、全面性、連續(xù)性及動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn),它與傳統(tǒng)記錄單比較最大的特點(diǎn)是將新生兒的病情評估及病情變化的相關(guān)指標(biāo)及醫(yī)學(xué)術(shù)語列舉出來以供患兒病情變化時(shí)護(hù)士能夠?qū)Σ∏樽兓M(jìn)行客觀描述,最大限度地減少了護(hù)士的主觀描述成分,這種真實(shí)、客觀、及時(shí)的記錄能成為醫(yī)療糾紛中的重要舉證材料,同時(shí)這種對治療護(hù)理現(xiàn)場場景的客觀記錄也會(huì)為科研及教學(xué)提供第一手資料。

綜上所述,NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)符合新生兒科的病情變化特點(diǎn),體現(xiàn)了護(hù)理記錄單所應(yīng)具備的全面性、動(dòng)態(tài)性、客觀性、及時(shí)性的特點(diǎn),能為醫(yī)、教、研提供原始資料,是醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)的重要法律文件,其應(yīng)用后能明顯提高新生兒科護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量,提高護(hù)士工作效率及業(yè)務(wù)觀察能力,加強(qiáng)了護(hù)士的法律意識(shí)和工作責(zé)任心,從整體上提高了護(hù)理質(zhì)量。

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