后凸成形術(shù)治療脊柱爆裂性骨折的臨床探討

謝振宇 林龍波 白龍 陳亮清

脊柱損傷是外科常見病癥之一，脊柱爆裂骨折占很大比重。其病情嚴(yán)重，給患者帶來很大的痛苦[1]。目前常見的治療方法有保守療法和手術(shù)療法，其中手術(shù)療法因見效快，治療效果好而在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用。為了探討后凸成形術(shù)對患者的臨床影響，我們對40例脊柱爆裂骨折患者的臨床診斷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2007年3月～2009年2月本院共收治脊柱爆裂骨折患者40例。男28例，女12例。年齡最小24歲，最大73歲，平均54.2歲。致傷原因：車禍11例，摔傷26例，重物壓傷3例。臨床表現(xiàn)：主要為局限性脊柱疼痛、運(yùn)動和功能障礙等。脊柱爆裂部位：L18例，L22例，L33例。T105例，T1118例，L124例。所有患者均無脊髓、神經(jīng)受損或壓迫癥狀，病變情況穩(wěn)定，受傷時(shí)間均小于7d，符合后凸成形術(shù)指征。

1.2 方法 椎體顯影骨水泥由天津市合成材料工業(yè)研究所提供，球囊擴(kuò)張器由美國kyphon公司提供，擴(kuò)張球囊的顯影劑碘普羅銨由廣州先靈制藥有限公司提供。患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)監(jiān)控，局麻或全麻，經(jīng)椎弓根入路穿刺，針尖向下向內(nèi)各5о～l0о，進(jìn)入椎體后緣1～2mm[2]，放置導(dǎo)針，安放工作套管，擴(kuò)張手鉆鉆入椎體前緣3mm處，建立擴(kuò)張器通路。放置球囊擴(kuò)張器達(dá)椎體前部，注入顯影劑，擴(kuò)張球囊，骨折復(fù)位后去除擴(kuò)張器，向椎體注入骨水泥。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間最短17min，最長43min，平均24.7min。術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛明顯緩解或消失，無神經(jīng)血管并發(fā)癥，骨水泥周邊無透亮區(qū)，手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較如表1所示，治療后椎體平均高度，平均強(qiáng)度和平均剛度豆油顯著性改善(P＜0.05)。

3 討論

椎間盤是具有黏彈性的水化組織，兩端具有類似透明軟骨樣的終板，交織排列的膠原纖維使液體不能快速出入椎間盤組織。正常負(fù)載時(shí)，椎體剛度大于椎間盤，椎間盤內(nèi)液體通過多孔的終板流出，吸收能量使應(yīng)力重新分布；發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，椎間盤剛度大于椎體，加載速度快，液體來不及快速再分布，導(dǎo)致椎間盤擠入椎體內(nèi)，椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)被擠壓破壞，椎體內(nèi)壓升高，產(chǎn)生爆裂性骨折。創(chuàng)傷后神經(jīng)損傷與椎管狹窄程度和骨折位置有密切關(guān)系，目前一般認(rèn)為，脊髓神經(jīng)損傷程度主要取決于損傷瞬間的嚴(yán)重性，椎管瞬間狹窄程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傷后狹窄程度，狹窄的椎管有自發(fā)性塑型和重建現(xiàn)象，即椎管內(nèi)骨塊可隨時(shí)間延長而部分吸收，有資料表明，椎管重塑與神經(jīng)損傷及恢復(fù)之間無相關(guān)性。

脊柱爆裂性骨折后首先要確定是否合并有脊髓或神經(jīng)損傷或是否存在不穩(wěn)定。脊柱骨折不穩(wěn)定可分為三度：一度為機(jī)械性不穩(wěn)定，如后柱與前柱受累或中柱與后柱受累；二度為神經(jīng)性不穩(wěn)定，中柱受累，使無神經(jīng)癥狀者發(fā)生神經(jīng)癥狀；三度為三柱受累，兼有神經(jīng)性及機(jī)械性不穩(wěn)定，如骨折脫位。一般三柱結(jié)構(gòu)中有兩柱受累則被視為不穩(wěn)定。有學(xué)者[3]認(rèn)為神經(jīng)損傷與骨或椎管破壞關(guān)系不大，而與受傷暴力顯著相關(guān)，因此對椎體壓縮小于50%，椎管殘腔大于50%，神經(jīng)功能完好，后凸畸形小于20о的患者，提倡保守治療，也取得了一定的效果。但對于脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)定，神經(jīng)功能受損的患者我們提倡手術(shù)治療。

手術(shù)治療能有效地防止脊柱骨折后遺癥的產(chǎn)生，最大限度地恢復(fù)脊柱生物力學(xué)狀態(tài)和三維空間結(jié)構(gòu)[4]。隨著解剖學(xué)的發(fā)展和影像學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致脊髓壓迫的致壓因素大多數(shù)在椎管前方，由此催生了前路手術(shù)，致力于椎管前方減壓。前路手術(shù)在可避免對處于水腫、充血狀態(tài)下的損傷神經(jīng)組織不必要的操作，范圍更徹底，減壓質(zhì)量更好，對神經(jīng)損傷危險(xiǎn)性更小，而且可保留了后柱的部分功能。但前路術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較為嚴(yán)重，手術(shù)指征較為狹窄，限制了其在臨床的應(yīng)用。后凸成形術(shù)屬于后路手術(shù)，創(chuàng)傷出血少、解剖較簡單、操作較容易、術(shù)后并發(fā)癥少，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定通過撐開和伸展后縱韌帶和纖維環(huán)后部，使突入椎管的骨塊達(dá)到一定程度的間接復(fù)位和減壓，最大程度地保留了脊柱的運(yùn)動節(jié)段，能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，控制脊柱的“三柱”復(fù)合結(jié)構(gòu)。同時(shí)可預(yù)防塌陷和后凸畸形，重建椎體高度與生理曲度，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷和遺留腰背部疼痛[5]等。目前一般認(rèn)為，后凸成形術(shù)對恢復(fù)椎體前緣高度的效果較好，而對椎管內(nèi)骨塊僅能部分地達(dá)到間接復(fù)位效果。

從臨床統(tǒng)計(jì)來看，40例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性改善，顯示了較好的臨床效果。因此我們認(rèn)為，對于病變不太嚴(yán)重的脊柱爆裂骨折患者來說，后凸成形術(shù)可顯著提高臨床效果，改善患者質(zhì)量，是值得考慮的一種手術(shù)選擇。

[1] 韓為,張華山,吳小春.后凸成形術(shù)在脊柱爆裂性骨折中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(1):23-24.

[2] 李洪偉.胸腰椎爆裂性骨折的治療進(jìn)展[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(1):66-70.

[3] Denis F.The three column spin and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injures[J].Spine,1983,8(10):817-831.

[4] 楊惠林,Hansen A Yuan,陳亮.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(5):262-265.

[5] 顧曉暉,楊惠林,唐天駟.后凸成形術(shù)治療椎體后壁破裂的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(11):649-652.