創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂 428例救治分析

岳茂興,毛 商,楊曉峰,尹進(jìn)南,鄭琦涵,顧新剛,趙曉成

創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂的早期識(shí)別和診斷較為困難,如估計(jì)不足及不按順序檢查必致誤診漏診[1-4]。作者總結(jié) 2000—2009年收治的創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂 428例患者,以期探討創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂的早期診斷及有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2000—2009年我院及江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂患者 428例為研究對(duì)象,其中男 312例,女 116例;年齡 4～84歲,平均 40.8歲。

1.1.1 損傷原因 車(chē)禍傷 194例;打、摔傷 111例;墜落傷 81例;刀刺傷 21例;擠壓傷 12例;爆炸傷 6例;腹部槍傷 3例。

1.1.2 就診時(shí)間 從受傷到我院就診時(shí)間 ＜1 h者 207例 (48.36%);1～7 h者178例 (41.59%);8～24 h者 37例(8.65%);＞24 h者 6例 (1.40%)。

1.1.3 損傷臟器 單個(gè)臟器損傷者 209例;≥2個(gè)臟器損傷者 219例。

1.1.4 腹腔臟器破裂情況 脾臟 192例,肝臟 89例,小腸 73例,結(jié)腸 68例,胰腺 41例,十二指腸 16例,胃 11例。

1.1.5 合并傷 四肢骨折 87例;肋骨骨折 49例,其中合并血?dú)庑?41例;顱腦創(chuàng)傷 32例;盆骨骨折 23例;鎖骨骨折 18例。入院時(shí)合并休克 342例。

1.1.6 入院至手術(shù)時(shí)間 患者進(jìn)行手術(shù)治療 383例,保守治療 45例?；颊呷朐海? h手術(shù) 124例;1～2 h手術(shù) 157例;2～8 h手術(shù) 83例;8～24 h手術(shù) 12例;24～48 h手術(shù) 4例; ＞48 h手術(shù) 3例 。

1.2 傷情評(píng)定 采用創(chuàng)傷評(píng)分法中簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn) [AIS-ISS(2005)]評(píng)分:本組損傷嚴(yán)重度評(píng)分:ISS 16～19分262例,ISS 20～39分 144例,ISS 40～59分 15例,ISS≥60分 7例。

1.3 治療方法 手術(shù)要點(diǎn):剖腹探查必須全面仔細(xì),不忽略隱蔽性損傷,腹內(nèi)傷患者尤其是多臟器損傷者往往病情重,有創(chuàng)傷性失血性休克,因此必須盡快補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán)。手術(shù)時(shí)需抓住主要矛盾把搶救患者生命放在第一位,進(jìn)腹后按先止血后修補(bǔ)的原則處理,要有計(jì)劃,絕不能見(jiàn)損傷就處理,對(duì)合并胸部傷所致血?dú)庑卣邞?yīng)先作胸腔閉式引流后剖腹?；颊呔髣┝繎?yīng)用腹腔灌洗液清洗腹腔并在損傷的臟器周?chē)胖靡鞴?2～4根,同時(shí)妥善處理腹內(nèi)外合并傷及采用 “四大一支持”綜合療法:即短程大劑量山莨菪堿;短程大劑量地塞米松;大劑量抗厭氧菌和抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合正確應(yīng)用;大量灌洗液清洗腹腔;一支持即代謝營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

428例創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂患者死亡24例,病死率為 5.61%。死亡原因?yàn)閲?yán)重多發(fā)傷并創(chuàng)傷性休克、胰瘺及腹腔感染并發(fā)多器官功能衰竭。并發(fā)癥:切口及腹腔感染 18例,胰瘺 5例,腸梗阻 3例,輕度十二指腸瘺 2例,均經(jīng)過(guò)積極治療而痊愈。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂的早期識(shí)別直接關(guān)系到手術(shù)探查的問(wèn)題[5],必須強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):(1)詳細(xì)詢問(wèn)受傷情況,外力與脊柱之間的致傷關(guān)系;詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)受傷的時(shí)間、部位、性質(zhì)、方向、速度及力量,以便對(duì)損傷進(jìn)行估計(jì)并應(yīng)注意復(fù)合損傷的存在。應(yīng)首先肯定有無(wú)內(nèi)臟損傷,還是僅腹壁損傷,是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷,對(duì)可疑者應(yīng)留診或住院觀察切忌草率處理;(2)對(duì)于多發(fā)傷患者伴上腹部擠壓傷或鈍性撞擊傷,只要有上腹部損傷癥狀或體征,無(wú)論輕重,均應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷的可能;(3)對(duì)腹部創(chuàng)傷后出現(xiàn)腹膜刺激征者應(yīng)高度警惕內(nèi)臟損傷的可能;(4)對(duì)于昏迷患者在傷后出現(xiàn)腹膜刺激征、腹腔積液、感染性休克等表現(xiàn)時(shí)要考慮到有內(nèi)臟損傷的可能性;(5)多發(fā)傷患者在治療期間發(fā)生不明原因黃疸,同時(shí)伴有感染表現(xiàn)時(shí),應(yīng)排除胰、十二指腸損傷;(6)及早行血、尿及腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定,腹腔穿刺液為渾濁血性液,并有淀粉酶升高,必要時(shí)行腹腔灌洗有助于診斷;(7)積極行腹腔穿刺是腹內(nèi)臟器損傷早期診斷的重要手段。本組患者腹腔穿刺陽(yáng)性率達(dá)到 90.88%(389/428),對(duì)疑有內(nèi)臟損傷者可反復(fù)腹腔穿刺;(8)實(shí)驗(yàn)室檢查:X線檢查膈下有游離氣體,對(duì)空腔臟器損傷的診斷有重要意義;(9)有條件及情況允許時(shí)作 B超和 CT檢查,B超是內(nèi)臟損傷早期篩查應(yīng)用最廣泛的手段。常規(guī) CT掃描或薄層 CT掃描,將使內(nèi)臟損傷的早期診斷率提高;(10)在剖腹探察多臟器損傷時(shí),切莫遺漏對(duì)胰腺的細(xì)致檢查,如發(fā)現(xiàn)有腹膜、大網(wǎng)膜、其他脂肪組織有皂化斑,小網(wǎng)膜囊、十二指腸、橫結(jié)腸根部血腫,胰周組織水腫、胰被膜有點(diǎn)片狀出血壞死,這些征象均為胰腺損傷的重要依據(jù)[5]。

3.2 急救原則是先搶后救,先重后輕,先急后緩,先近后遠(yuǎn)。創(chuàng)傷救護(hù)的步驟是:止血 -包扎 -固定 -搬運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)。同時(shí)注意維護(hù)患者呼吸道通暢,及時(shí)搶救心搏、呼吸驟停及昏迷等危急重癥,積極預(yù)防和治療休克等并發(fā)癥。要遵循邊搶邊診邊救三原則[6]:即診斷—搶救—再診斷—治療。首先要搶救患者的生命,其次再考慮保全器官肢體、功能、美容。理論上內(nèi)臟損傷救治過(guò)程分為五個(gè)階段:(1)初期診治;(2)復(fù)蘇;(3)二期診斷治療;(4)確定性治療;(5)后期診治。

3.3 術(shù)前診斷的關(guān)鍵在于識(shí)別有無(wú)手術(shù)指征,等待精確判斷損傷的臟器是沒(méi)有必要的。創(chuàng)傷后經(jīng)嚴(yán)密治療無(wú)法肯定而高度懷疑腹內(nèi)傷時(shí),應(yīng)果斷手術(shù)探查。本研究認(rèn)為閉合性腹部創(chuàng)傷患者有下列情況為急診手術(shù)指征:(1)有明顯腹膜炎者;(2)腹部癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者;(3)受傷者不明原因低血壓經(jīng)抗休克治療無(wú)好轉(zhuǎn),難以用其他合并傷解釋的休克;(4)腹腔穿刺或診斷性腹腔灌洗陽(yáng)性者;(5)X線檢查膈下有游離氣體。紅細(xì)胞、血紅蛋白 (Hb)檢查有進(jìn)行性下降者。

3.4 剖腹探查應(yīng)全面仔細(xì),不忽略隱蔽性損傷 腹內(nèi)傷尤其是多臟器損傷患者往往病情重,有創(chuàng)傷性失血性休克,因此必須盡快補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán)。手術(shù)時(shí)需抓住主要矛盾把搶救患者生命放在第一位,進(jìn)腹后按先止血,后修補(bǔ)的原則處理,對(duì)合并胸部傷所致血?dú)庑卣邞?yīng)先作胸腔閉式引流后剖腹探查。

3.5 “雙相預(yù)激”學(xué)說(shuō)及腹腔臟器破裂患者如何度過(guò)麻醉和手術(shù)的第三次打擊十分重要 急性創(chuàng)傷致腹腔臟器破裂患者的病死率比較高的原因是多方面的,但其中在 “雙相預(yù)激”學(xué)說(shuō)中,最早的創(chuàng)傷、休克等致傷因素可視為第一次打擊。第二次打擊導(dǎo)致膿毒癥和器官衰竭起了預(yù)激作用[8-9]。嚴(yán)重腹腔臟器破裂患者在受到第二次打擊以后,還需通過(guò)有效的手術(shù)加以治療臟器破裂及大出血等。許多外科醫(yī)師只注意了外科手術(shù)技術(shù),沒(méi)有注意到此時(shí)腹腔臟器破裂患者還需要強(qiáng)有力的支持治療措施才能促進(jìn)病情緩解、遏止危重狀態(tài)進(jìn)展,為患者病情逆轉(zhuǎn)贏得時(shí)間,從而降低腹腔臟器破裂患者的病死率[9-10]。死亡者實(shí)際上是沒(méi)有能夠度過(guò)麻醉和手術(shù)的第三次打擊。而采用改善微循環(huán),拮抗炎性遞質(zhì)等治療措施是可以遏止患者危重狀態(tài)進(jìn)展的。本組有 11例患者由于診斷不能確定而致受傷超過(guò) 24 h才進(jìn)行手術(shù)治療,采用 “四大一支持”綜合療法[7-11]救治獲得成功?！半p相預(yù)激”學(xué)說(shuō)及膿毒癥患者如何度過(guò)麻醉和手術(shù)的第三次打擊[11]見(jiàn)圖 1。

圖1 “雙相預(yù)激”學(xué)說(shuō)及膿毒癥患者如何度過(guò)麻醉和手術(shù)的第三次打擊Figure 1 Two-phase pre-excitation theory and how could the sepsis patient survive through the third beat by anesthesia and surgery

3.6 術(shù)后的調(diào)控及支持治療 有一些醫(yī)師對(duì)內(nèi)臟破裂患者只重視手術(shù)治療的技巧,而不重視術(shù)后的調(diào)控及支持治療。因?yàn)樵趧?chuàng)傷后的變化過(guò)程一般分為四個(gè)階段:(1)急性損傷階段;創(chuàng)傷后 1～3 d。使機(jī)體保鈉排鉀,水分潴留,血糖升高。若用藥物過(guò)分抑制機(jī)體在創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng),對(duì)機(jī)體耐受創(chuàng)傷的刺激都不利。(2)轉(zhuǎn)折點(diǎn)階段;創(chuàng)傷后 4～8 d。 (3)代謝合成階段;創(chuàng)傷后 9～14 d。適當(dāng)?shù)闹委熀蜖I(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)其預(yù)后及康復(fù)都有極大的影響。(4)脂肪積累階段:創(chuàng)傷后 10～14 d。此時(shí),鈉、鉀、氮都處于平衡,尿量也正常。所以重度內(nèi)臟破裂患者的應(yīng)激反應(yīng)期間不要強(qiáng)力過(guò)多干預(yù)而是需要調(diào)控[12]。當(dāng)內(nèi)臟破裂患者術(shù)后 2 d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高、脈搏加快、血壓上升、中心靜脈壓升高、呼吸頻率加快等,這些實(shí)際上是急性損傷階段的應(yīng)激反應(yīng)期,此時(shí)不要用強(qiáng)力的降壓藥降壓,只需要適當(dāng)?shù)陌Y狀調(diào)控就可以了,因?yàn)樵?2 d左右機(jī)體將有能力自動(dòng)調(diào)節(jié)至正常。故術(shù)后的調(diào)控及支持治療與早期識(shí)別診斷和正確手術(shù)治療是同等重要的。

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