癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙特征

鄢利福,褚倩,于世英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科,武漢 430030

癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙特征

鄢利福,褚倩,于世英#

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科,武漢 430030

癌癥;創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;特征

#【通訊作者】于世英,Tel:86-27-83663341,E-mail:syyu@tjh.tjm u.edu.cn。

癌癥已成為一種常見(jiàn)的心身疾病[1,2],人們“談癌色變”。Zabora等[3]發(fā)現(xiàn)35%的癌癥患者有高度的應(yīng)激失調(diào),并隨著疾病的進(jìn)展而增加。Baider等[4]報(bào)道,乳腺癌患者患有強(qiáng)迫性思維,具有類(lèi)似于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traum atic stress disorder,PTSD)的特點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展,癌癥患者的5年生存率明顯增加,癌癥已經(jīng)成為一種慢性疾病而不再是一種終極性疾病(terminal illness)。因此,對(duì)癌癥患者的PTSD研究有利于提高患者的生活質(zhì)量、存活率和總體健康水平。

1 PTSD的定義

PTSD是指對(duì)創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種異常的精神反應(yīng),是一種延遲性、持續(xù)性的心身疾病。是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷,導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的心理障礙。在《國(guó)際疾病分類(lèi)第10版》(InternationalClassification of Disease,ICD-10)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-IV》(Diagnostic and Statistical M anual of M ental Disorders-IV,DSM-IV)[5]、《中國(guó)精神障礙診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第三版》(Chinese classification of mental disorders-3,CCMD-3)中對(duì)PTSD的描述均有所不同,但總的來(lái)說(shuō)大致相同。

2 流行病學(xué)特征

2.1 應(yīng)激源特征 癌癥后PTSD應(yīng)激源有2個(gè)特點(diǎn):①不可回避性;②長(zhǎng)期性、重復(fù)性和不確定性。DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]將危及生命的疾病列為引發(fā)PTSD的應(yīng)激源之一。癌癥是一種常見(jiàn)的危及生命的慢性疾病,癌癥患者PTSD的應(yīng)激源包括癌癥的診斷,有毒副作用的治療,外貌變形和機(jī)能失調(diào),身體、社會(huì)和職業(yè)功能的損害等。目前癌癥無(wú)法根治,應(yīng)激源也就無(wú)法回避,治療本身也是無(wú)法回避的應(yīng)激源。癌癥患者在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中面臨著病情的反復(fù)、放化療的反復(fù)毒副作用,而且隨時(shí)都面臨著復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此癌癥患者的PTSD應(yīng)激源具有長(zhǎng)期性、反復(fù)性和不確定性。比在分離的和單一的應(yīng)激事件下更容易患PTSD。

2.2 癌癥PTSD易感因素 并非每個(gè)癌癥患者都會(huì)患PTSD,調(diào)查顯示,諸如生活中曾有其它創(chuàng)傷,具有慢性身體或心理疾病,長(zhǎng)期貧窮、失業(yè)、無(wú)家,最近有重大生活事件及壓力的人容易導(dǎo)致PTSD。

2.2.1 人口學(xué)因素年齡因素。研究發(fā)現(xiàn),成年癌癥患者的 PTSD癥狀與年齡呈反比。老年人對(duì)于癌癥后各種喪失有更好的準(zhǔn)備,也對(duì)癌癥可能導(dǎo)致的死亡會(huì)傾向做好更多的準(zhǔn)備[6];年輕患者缺乏心理準(zhǔn)備,對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)使他們的心理應(yīng)激加重。相同年齡的老年患者,未離退休者的癥狀明顯高于離退休者[7]。這可能是由于前者除考慮治療與康復(fù)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題外,還需面對(duì)工作壓力。少兒癌癥患者PTSD的癥狀與年齡呈正比,可能是年齡越大的兒童就懂得越多的關(guān)于癌癥的含義和可能給自己帶來(lái)的危害。而對(duì)于低齡兒童而言,父母、醫(yī)生和周?chē)娜顺?huì)對(duì)其隱瞞癌癥的實(shí)質(zhì),使癌癥對(duì)其心理上的傷害降低[8]。

性別因素。研究發(fā)現(xiàn),女性腫瘤患者PTSD的發(fā)病率為27%,男性患者為10%,相差＞2倍。主要原因可能是女性患者情緒障礙的易感性較高以及對(duì)女性患者來(lái)講,與疾病相關(guān)的社會(huì)心理壓力確實(shí)是與男性有著明顯差異的緣故[9]。

經(jīng)濟(jì)文化因素。經(jīng)濟(jì)收入、受教育程度與癌癥幸存者心理創(chuàng)傷程度呈負(fù)相關(guān)[10]。癌癥患者往往在日常生活中面臨更多的問(wèn)題和壓力,經(jīng)濟(jì)收入和文化素養(yǎng)往往是患者應(yīng)對(duì)問(wèn)題的一個(gè)資源。

2.2.2 個(gè)人史、既往史和家族史 腫瘤確診之前生理和心理健康狀態(tài)不佳,社會(huì)和家庭功能不良,或有心理障礙病史者,其PTSD的發(fā)病率會(huì)大大增加[6]。既往或同時(shí)遭遇其它創(chuàng)傷刺激,也是PTSD癥狀的一個(gè)易感因素。屈服應(yīng)對(duì)容易使癌癥患者產(chǎn)生PTSD癥狀[11]。屈服應(yīng)對(duì)的患者最常采取的方式是聽(tīng)天由命,一方面不得不接受癌癥所帶來(lái)的問(wèn)題,另一方面卻并沒(méi)有從認(rèn)知上接受癌癥所帶來(lái)的嚴(yán)峻問(wèn)題。因此造成心理上強(qiáng)烈的沖突,這些沖突是引發(fā)PTSD癥狀的一個(gè)重要原因。

家族史。應(yīng)激障礙的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn),PTSD患者的精神疾病家族史,酒和物質(zhì)依賴(lài)家族史明顯高于對(duì)照組,提示應(yīng)激障礙可能與其他精神疾病享有共同的遺傳背景[12]。

2.2.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持對(duì)PTSD具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用[13],其作用具有長(zhǎng)久的效應(yīng),且PTSD的癥狀越特異,社會(huì)支持所起到的對(duì)PTSD的緩解作用越明顯。Jacobsen等[14]對(duì)70名做過(guò)骨髓移植的癌癥患者的調(diào)查表明患者低的社會(huì)支持和高的回避應(yīng)對(duì)策略能夠較好地預(yù)測(cè)患者的PTSD的癥狀。楊智輝等[11]的研究結(jié)果提示主觀(guān)社會(huì)支持對(duì)PTSD癥狀有保護(hù)作用。

2.2.4 應(yīng)激源強(qiáng)度 癌癥患者PTSD的嚴(yán)重程度與癌癥的類(lèi)型、病期、分級(jí)和治療方式等是否相關(guān),研究結(jié)果不一致。一般認(rèn)為癌癥本身對(duì)患者的刺激要大于治療。但許多研究發(fā)現(xiàn),自體骨髓移植、自體造血干細(xì)胞移植和放療等有風(fēng)險(xiǎn)的治療及其并發(fā)癥可導(dǎo)致和加重 PTSD。And rykow ski等[15]的研究表明晚期癌癥患者、最近有過(guò)治療的患者和正在經(jīng)歷癌癥復(fù)發(fā)的患者有更嚴(yán)重的PTSD癥狀。

2.3 發(fā)病情況 在普通人群中,PTSD的終生患病率為7.8%,其中女性為10.4%,男性為5.4%[16],癌癥患者PTSD的現(xiàn)患病率為3%～19%,終生患病率為10%～22%[17]。Boyer等[16]對(duì)133名乳腺癌婦女的測(cè)查發(fā)現(xiàn),其中21%患有PTSD。Green等[18]應(yīng)用SCID評(píng)價(jià)160名診斷為早期乳腺癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的婦女,發(fā)現(xiàn)3%的婦女在癌癥診斷后出現(xiàn)PTSD。A lter等[19]采用定式問(wèn)診調(diào)查27例女性癌癥幸存者發(fā)現(xiàn),22%的患者在癌癥確診后的一定階段內(nèi)符合 PTSD的診斷。Cordova[20]應(yīng)用PCL-C診斷PTSD,發(fā)現(xiàn)5%～10%的女性患者在她們的癌癥早期治療后符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Hanpton等[21]對(duì)1組各種癌癥患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性癌癥患者PTSD的發(fā)病率為27%,男性患者為10%。少兒癌癥患者PTSD的發(fā)病率比成人高約1/3。

3 發(fā)病機(jī)制

3.1 創(chuàng)傷性記憶與恐懼性條件反射 關(guān)于創(chuàng)傷性記憶導(dǎo)致 PTSD的機(jī)制,目前尚未達(dá)成共識(shí)。Brew in的“雙重表征理論”認(rèn)為創(chuàng)傷經(jīng)歷,如有意識(shí),則形成可回憶的言語(yǔ)知識(shí),相應(yīng)地形成可回憶的言語(yǔ)記憶;如無(wú)意識(shí),則形成可回憶的情境知識(shí),并相應(yīng)地形成可回憶的情境記憶。Horowitz的“應(yīng)激反應(yīng)綜合癥理論”認(rèn)為,遭遇創(chuàng)傷性事件的個(gè)體,處于信息超載狀態(tài),此時(shí)基于完成傾向,那些未被加工的信息沖破防御,進(jìn)入意識(shí),出現(xiàn)了閃回、夢(mèng)魘、強(qiáng)迫思維。由于防御機(jī)制的運(yùn)作,個(gè)體表現(xiàn)麻木和否認(rèn)。完成傾向與防御機(jī)制運(yùn)作間的沖突,導(dǎo)致個(gè)體不斷在強(qiáng)迫回憶思維和否認(rèn)-麻木2種狀態(tài)之間搖擺。Bulm an的“認(rèn)知評(píng)估理論”認(rèn)為,人們之所以出現(xiàn)PTSD,是因?yàn)樗麄冴P(guān)于世界的基本信念破滅了。

經(jīng)典條件反射學(xué)說(shuō)認(rèn)為,PTSD患者在遭受創(chuàng)傷時(shí)形成一種恐懼性條件反射,當(dāng)患者再次遇到類(lèi)似刺激時(shí),不適感便會(huì)放大,進(jìn)而回避。癌癥患者的應(yīng)激源具有無(wú)法回避性,長(zhǎng)期性、反復(fù)性及不確定性,PTSD的軀體和精神癥狀很可能與操作條件反射有關(guān)。

3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌 下丘腦-垂體-腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrenalaxis,HPA)功能紊亂。有研究指出PTSD患者HPA軸血漿皮質(zhì)醇水平下降[22],促皮質(zhì)醇釋放激素水平升高。心房促尿鈉排泄縮氨酸(atrial atriuretic pep tide,ANP)是一種具有抗焦慮作用的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑。PTSD患者血漿ANP水平持續(xù)降低,可促進(jìn)焦慮行為的產(chǎn)生和出現(xiàn)長(zhǎng)期的心血管副作用[23]。Haqeman等[24]發(fā)現(xiàn),兒茶酚胺介導(dǎo)應(yīng)激后精神、神經(jīng)的異常過(guò)程;5-羥色胺參與神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于精神行為的抑制過(guò)程,5-羥色胺異常可誘發(fā)持續(xù)恐懼、易激惹及興奮好斗等;氨基丁酸參與編碼針對(duì)創(chuàng)傷的記憶過(guò)程[25];阿片制劑與PTSD患者的“回避、警覺(jué)性增高”癥狀群有關(guān)[25];多巴胺可提高注意的分配,促進(jìn)杏仁核對(duì)威脅的感知,并作用于邊緣系統(tǒng),誘導(dǎo)“犒賞”效應(yīng),增加PTSD發(fā)生率[26]。

3.3 免疫改變 細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)醇受體(glucocorticoid recep tor,GCR)水平有助于監(jiān)測(cè)HPA軸功能紊亂或延遲皮質(zhì)醇治療效果。PTSD患者各群淋巴細(xì)胞的GCR數(shù)量相對(duì)低于對(duì)照組,NK細(xì)胞比其它類(lèi)型細(xì)胞有更高的GCR表達(dá),PTSD患者中B淋巴細(xì)胞的表達(dá)高于T淋巴細(xì)胞。測(cè)量不同類(lèi)群淋巴細(xì)胞的GCR血細(xì)胞記數(shù)有助于監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)醇的免疫調(diào)節(jié)功能[27]。

3.4 腦組織結(jié)構(gòu)改變 Hull及Shin等[28,29]研究發(fā)現(xiàn),PTSD患者的海馬縮小,功能紊亂,丘腦、扣帶回前部和中央前回的活動(dòng)減弱,導(dǎo)致個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷性記憶的抑制作用減弱。PTSD患者在進(jìn)行與創(chuàng)傷有關(guān)的活動(dòng)時(shí),杏仁核活動(dòng)增強(qiáng),研究提示PTSD患者非陳述性記憶損害的癥狀可能與杏仁核有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者面對(duì)創(chuàng)傷暴露物時(shí),前額葉中央?yún)^(qū)的活動(dòng)減少,使PTSD患者不能抑制闖入性記憶的產(chǎn)生,前額葉受損的患者表現(xiàn)為不能根據(jù)外界環(huán)境的變化及時(shí)調(diào)整自己的情緒[30]。PTSD出現(xiàn)早期腦脊液變化與邊緣系超微結(jié)構(gòu)改變[31]。

4 PTSD測(cè)評(píng)工具

癌癥患者PTSD的檢測(cè)方法可以分為2類(lèi):臨床他評(píng)和自測(cè)。每套檢測(cè)體系的每個(gè)量表幾乎都包含闖入性思維、回避和情感麻木、高警覺(jué)這3大PTSD的癥狀。

4.1 臨床他評(píng)量表 臨床他評(píng)通常由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床心理醫(yī)生通過(guò)訪(fǎng)談實(shí)施,使用最多的是Spitzer等編制的DSM-IV結(jié)構(gòu)性臨床訪(fǎng)談量表[6](the Stuctured Clinical Interview for DSM-IV,SCID)。SCID可有效診斷是否患有PTSD,但無(wú)法確定這些癥狀的強(qiáng)度和頻率。臨床訪(fǎng)談常用的工具還有PTSD量表問(wèn)診版(posttraum atic stress scale-interview version,PSSI),PTSD臨床醫(yī)師專(zhuān)用評(píng)定量表(the clinician-adm inistered PTSD scale,CAPS),PTSD診斷訪(fǎng)談表(the diagnostic interview schedule,DIS),PTSD訪(fǎng)談問(wèn)卷(the PTSD interview scale-I,PTSD-I)。

4.2 自測(cè)量表 自測(cè)量表雖不能準(zhǔn)確診斷PTSD,但可提供PTSD的嚴(yán)重程度和頻率,因此,常與臨床他評(píng)量表聯(lián)合使用。在癌癥患者PTSD的研究中使用最多的2個(gè)自測(cè)量表是PTSD檢查表-普通版[9](the posttraumatic stress check list-civilian,PCL-C)和應(yīng)激事件影響量表[32](the impact ofevent scale,IES)。Kangas[6]指出PCL-C在癌癥患者PTSD中使用廣泛,但會(huì)提高錯(cuò)誤的陽(yáng)性癥狀鑒別,且不能夠確定被試是否滿(mǎn)足PTSD對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激源的要求。IES量表是一個(gè)對(duì)癥狀的研究工具,用于測(cè)查回避和闖入性癥狀的頻率和嚴(yán)重程度,具有良好的信效度,但該問(wèn)卷不能很好地測(cè)查高度喚醒的癥狀。常用的自測(cè)量表還包括創(chuàng)傷史問(wèn)卷(trauma history questionnaire,THQ),PTSD癥狀量表(the PTSD symptom scale),創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)表(the posttaum atic stress reaction index),明尼蘇達(dá)多相人格問(wèn)卷PTSD量表(the PTSD scale of M innesotamuhiphasic personality inventory)和埃森創(chuàng)傷問(wèn)卷(ETI)。目前診斷工具從結(jié)構(gòu)化臨床訪(fǎng)談表到PTSD自評(píng)量表[33],大部分是針對(duì)PTSD,很少涉及到分離癥狀。ETI正是基于此編制的針對(duì)ASD和PTSD的篩查量表,可用于篩查和診斷[34]。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 癌癥患者PTSD臨床特征 重復(fù)體驗(yàn)。PTSD癌癥患者最常見(jiàn)的是,反復(fù)出現(xiàn)闖入性思維和噩夢(mèng),其中以闖入性思維為主[35],源自于對(duì)未來(lái)健康的擔(dān)心。其闖入性思維可以作為 PTSD和心理疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)。M atsuoka[36]對(duì)74名癌癥患者的研究指出與癌癥相關(guān)的闖入性思維可以作為不良心理疾病的指示器,有闖入性思維的癌癥患者有著更高的焦慮傾向。癌癥患者PTSD噩夢(mèng)大多與死亡有關(guān),可能與“癌癥等于絕癥”的認(rèn)知有關(guān)。

回避與麻木。常表現(xiàn)回避有關(guān)癌癥的話(huà)題,對(duì)重要活動(dòng)的興趣或者參與明顯降低,跟他人隔離疏遠(yuǎn)的感覺(jué),情感受限無(wú)法擁有愛(ài)的感覺(jué)。情感麻木為PTSD的核心特征,癌癥患者的情感麻木與回避癥狀有3個(gè)特點(diǎn)[35]:①無(wú)法回避應(yīng)激源,與疾病和治療相關(guān)的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員也不能回避,能回避的往往是對(duì)癌癥有關(guān)的話(huà)題。②在回避癥狀中“不能回憶創(chuàng)傷的重要方面”,癌癥患者要忘記有關(guān)癌癥的內(nèi)容是非常困難的。③在情感麻木癥狀中“感到前途渺茫,如對(duì)工作、婚姻、子女或正常壽命感到無(wú)所期望”這一項(xiàng)對(duì)癌癥患者來(lái)講更多的是對(duì)癌癥惡化和死亡的擔(dān)心。癌癥診斷之后的第1個(gè)月后的回避和闖入性思維癥狀比較多,在診斷和治療的3個(gè)月之后癥狀明顯減輕[37,38]。

警覺(jué)性增高。表現(xiàn)為睡眠障礙、煩躁或易激惹、注意力集中困難、過(guò)度警覺(jué)。很少有夸張的驚跳反應(yīng)。高警覺(jué)在診斷為PTSD的癌癥患者當(dāng)中更加普遍[18]。由于應(yīng)激源在體內(nèi),身體任何細(xì)微的、甚至正常的變化都會(huì)引起患者的高度的警覺(jué),也會(huì)引起患者對(duì)疾病惡化、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的高警覺(jué)。睡眠障礙也是PTSD的一個(gè)常見(jiàn)主訴,要注意與其它心身、精神疾病和治療造成睡眠障礙鑒別。

5.2 癌癥患者PTSD診斷 癌癥患者PTSD的診斷可以PTSD自測(cè)量表作參考,同時(shí)結(jié)合PTSD臨床他評(píng)量表,并根據(jù)癌癥患者特有的臨床特征靈活套用PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)有ICD-10,DSM-IV和CCMD-3等。3個(gè)診斷系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致,以DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)最常用[5]。由于癌癥患者應(yīng)激源一直存在,因此對(duì)癌癥后PTSD不適合進(jìn)行分型。

此外,在臨床中,要注意一些漏診的情況發(fā)生。其原因可能來(lái)源于2方面:①是患者由于文化、社會(huì)角色的壓力,比如重精神輕物質(zhì)的文化,男性與女性相比,更多地表現(xiàn)出癥狀的低表達(dá),或出現(xiàn)軀體化[39];②治療者由于專(zhuān)業(yè)受限,也可能是對(duì)疾病的敏感度不夠。為避免漏診,應(yīng)該注意下面一些情況[40]:有睡眠障礙的可疑患者,要了解其做夢(mèng)的情況,尤其是惡夢(mèng)的細(xì)節(jié);有社會(huì)性退縮的可疑患者,要了解其交往態(tài)度、表現(xiàn)、及與人相處時(shí)的情感體驗(yàn),以確定其有無(wú)特征性的回避或一般性遲鈍麻木的表現(xiàn);有行為問(wèn)題的可疑患者,要比較事件發(fā)生前后的變化,搞清攝食障礙、酒精或藥物濫用是否是為了麻醉自己不去回想往事;有些患者的主訴是一堆模糊的軀體不適,而患者又回避談?wù)搫?chuàng)傷性事件,應(yīng)想到本病并對(duì)精神現(xiàn)狀作全面的評(píng)定。

5.3 鑒別診斷 癌癥患者PTSD的鑒別診斷:①與器質(zhì)性病變的鑒別,主要是腦部的器質(zhì)性病變:腦炎、腦部占位性病變等;②與其它精神障礙的鑒別,排除其它應(yīng)激障礙、情感性精神障礙、神經(jīng)癥等,尤其是ASD。PTSD可以與焦慮、抑郁、物質(zhì)依賴(lài)等多種精神疾患共病,也可以與高血壓、支氣管哮喘等心身疾病共病。Mundy[41]和G reen等[18]的研究發(fā)現(xiàn)診斷為PTSD的癌癥患者中分別有27.9%和11%的患者被同時(shí)診斷為患有重度抑郁。也有學(xué)者認(rèn)為PTSD和重度抑郁是一個(gè)連續(xù)體。癌癥患者PTSD還與焦慮、睡眠障礙有較高的共同發(fā)病率。并且睡眠障礙是PTSD患者中常見(jiàn)的主訴,其中失眠、睡眠不踏實(shí)、做與死亡相關(guān)的夢(mèng)是最常見(jiàn)的主訴。另外,特別是長(zhǎng)期使用嗎啡類(lèi)止痛藥物并有成癮性的癌癥患者,其藥物依賴(lài)源于PTSD或是源于止痛藥本身,尤需要鑒別。

6 癌癥患者PTSD的治療

6.1 心理治療 PTSD的心理治療主要包括認(rèn)知行為療法、暴露治療、應(yīng)激免疫訓(xùn)練和EMDR等。經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)表明,認(rèn)知行為療法是治療PTSD最有效的方法,主要是信息支持、健康教育、認(rèn)知重建和松弛訓(xùn)練。暴露治療和EMDR對(duì)癌癥患者PTSD是否有效,尚有待臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。因?yàn)榘┌Y患者自始一直暴露在應(yīng)激源中。

在對(duì)PTSD癌癥患者實(shí)施心理治療時(shí)需要根據(jù)患者所處的不同治療階段和出現(xiàn)的不同癥狀而采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。癌癥確診期的PTSD患者需要更多的支持性心理治療和疾病真實(shí)信息的披露以及健康教育。對(duì)于手術(shù)前或放化療前的PTSD患者為不至于加重其PTSD癥狀,應(yīng)當(dāng)給予更多的健康教育和焦慮管理訓(xùn)練,以減緩由殘疾和毒副作用可能帶來(lái)的心理沖擊。對(duì)于術(shù)后及放化療期間的患者由于經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、精力不濟(jì)和疲勞的癥狀,在這一階段更適用的是焦慮管理的干預(yù)方法,包括放松訓(xùn)練、控制呼吸、引導(dǎo)想象和分散注意力技術(shù)等。而在治療之后的康復(fù)階段除了采用焦慮管理的訓(xùn)練外,會(huì)更多地采用一些要求患者更加積極主動(dòng)參與的治療方法,如認(rèn)知治療方法和集體治療方法。

6.2 藥物治療 藥物治療的目標(biāo)為,減輕PTSD靶癥狀,在改善睡眠的基礎(chǔ)上緩解其它PTSD癥狀,降低對(duì)創(chuàng)傷性事件的再體驗(yàn),改善情緒及情感麻木現(xiàn)象,降低持續(xù)性高喚起狀態(tài)以及沖動(dòng)狀態(tài),緩解分離性癥狀。常用藥物有:①抗焦慮藥:苯二氮卓類(lèi)(BZ),如阿普唑侖、氯硝西泮等,或非苯二氮卓類(lèi)的丁螺環(huán)酮等,均可緩解焦慮癥狀、抑制記憶的再現(xiàn)和高警覺(jué)癥狀過(guò)程;②腎上腺素能抑制藥:如心得安、可樂(lè)定等,可降低外周神經(jīng)的喚醒水平,緩解患者的闖入性癥狀、高警覺(jué)及失眠噩夢(mèng);③抗驚厥藥:如卡馬西平和丙戊酸鹽等,可有效緩解失眠、易激惹和闖入性癥狀;④抗抑郁藥:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)和單胺氧化酶抑制劑,如舍曲林、帕羅西汀和氟西汀,SSRIs不僅可明顯改善PTSD的癥狀,還可維持療效,預(yù)防復(fù)發(fā)。

7 展望

由于癌癥類(lèi)型、分期和治療的復(fù)雜性以及研究手段、工具和樣本量的局限性,癌癥患者PTSD的研究有待進(jìn)一步完善.從發(fā)展趨勢(shì)看,今后研究需加強(qiáng)以下幾方面:①開(kāi)發(fā)適合研究癌癥患者PTSD的研究工具;②應(yīng)對(duì)同一批大樣本癌癥患者進(jìn)行持續(xù)性跟蹤研究,明確癌癥患者 PTSD發(fā)生發(fā)展的原因、特點(diǎn)、規(guī)律及影響因素;②加強(qiáng)腫瘤學(xué)與心理學(xué)的交叉科合作研究,從生理、生化、病理、影像學(xué)多維角度研究腫瘤患者PTSD;③應(yīng)加強(qiáng)治療領(lǐng)域的研究,腫瘤醫(yī)生和臨床心理治療師探討癌癥患者PTSD的藥物和特異性的心理治療。隨著腫瘤姑息治療學(xué)科以及心理腫瘤學(xué)科的不斷深入發(fā)展,癌癥患者PTSD發(fā)展的原因、特點(diǎn)、規(guī)律及影響因素必將闡明,治療更加有針對(duì)性和獨(dú)特性。

[1]M cCormick KM.A Concept Analysis of Uncertainty Inillness[J].J Nurs Scho larsh(S1527-6546),2002,34(2):127-131.

[2]于世英,胡國(guó)清.腫瘤臨床診療指南[M].第二版.北京:科學(xué)出版社,2005:3-4.

[3]Zabora JR,Blanchard CG,SMith ED,et al.Prevalence of Psycho logical Distress A cross the Disease Continue[J].JPsychos Oncol(S1540-7586),1997,15(2):73-87.

[4]Baider L,Kaplan De-Nour A.Psychological Distress and Intrusive Thoughts in Cancer Patients[J].JNerv Ment Dis(S0022-3018),1997,185(5):346-348.

[5]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].IV Edition.W ashington DC:APA,1994.

[6]Kangas M,Henry JL,Bryant RA.Posttraumatic Stress Disorder Following Cancer:A Concep tual and Empirical Review[J].Clin Psychol Rev(S0272-7358),2002,22(4):499-524.

[7]Brow n RT,Madan-Sw ain A,Lambert R.Posttraumatic Stress Symp toms in Adolescent Survivors of Childhood Cancer and Their Mothers[J].J Trauma Stress(S0894-9867),2003,16(4):309-318.

[8]Pelcovitz D,Libov BG,M andel F,etal.Posttraumatic Stress Disorder and Fam ily Functioning in Adolescent Cancer[J].J Trauma Stress(S0894-9867),1998,11(2):205-221.

[9]Andrykow ski MA,Cordova M J,M cG rath PC,et al.Stability and Change in Posttraumatic Stress Disorder Sym ptom s Following Breast Cancer Treatment:A Year Follow Up[J].Psyehooneo logy(S1057-9249),2000,9(1):69-78.

[10]楊智輝,王建平.205名癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀分析[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,2007,15(1):18-20.

[11]楊智輝,王建平.應(yīng)對(duì)策略和社會(huì)支持對(duì)癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的影響[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2007,2 l(8):557-557.

[12]馬磊,王家同,譚慶榮,等.應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(5):257-258.

[13]Ozer EJ,Best SR,Lipsey TL,et al.Predictors of Posttraumatic Stress Disorder and Symptoms in A-du lts:A Meta-ana lysis[J].Psychol Bull(S0033-2909),2003,129(1):52-73.

[14]Jacobsen PB,Sadler U,Booth-JonesM,etal.Predictors of Posttraumatic Stress Disorder Symp tomato logy Fo llowing Bone Marrow Transp lantation for Cancer[J].JConsult Clin Psychol(S0022-006X),2002,70(3):235-240.

[15]Andrykowski MA,Cordova M J,Stud ts JL,et al.Posttraumatic Stress Disorder after Treatment for Breast Cancer:Prevalence of Diagnosis and Use of the PTSD Checklist-civilian Version(PCL-C)as a Screening Instrument[J].J Consul Clin Psychol(S0022-006X),1998,66(3):586-590.

[16]Berslau N.Epidem iologic Studies of Trauma,Posttraumatic Stress Disorder and O ther Psychiatric Disorders[J].Can J Psychiatry(S0706-7437),2002,47(10):923-929.

[17]Boyer BA,Bubel D,Jacobs SR,et al.Posttraumatic Stress in Women with Breast Cancer and Their Dauighters[J].Am J Fam Ther(S0192-6187),2002,30(4):323-338.

[18]G reen BL,Row land JH,K rupnick JL,et al.Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder in W omen with Breast Cancer[J].Psychosomat(S0033-3182),1998,39(1):102-111.

[19]A lter CL,Pelcovitz D,Axelrod A,et al.Identification of PTSD in Cancer Survivors[J].Psychosomatics(S0033-3182),1996,37(2):137-143.

[20]Cordova M J,Andrykow ski MA,Kenady DE,et al.Frequency and Correlates of Posttraumatic-stress-disorder-like Symp toms after Treatment for Breast Cancer[J].JConsult Clin Psychol(S0022-006X),1995,63(6):981-986.

[21]Hampton MR,Frombach I.Women's Experience of Traumatic Stress in Cancer Treatment[J].Health Care Women Int(S0739-9332),2000,21(1):67-76.

[22]Yehuda R,H alligan SL,G rossman R,etal.The Cortisol and Glucocorticoid Recep tor Response to Low Dose Dexamethasone Adm inistration in Aging Combat Veterans and Holocaust Survivors with and without Posttraumatic Stress Disorder[J].Bio l Psychiatry(S0006-3223),2002,52(5):393-403.

[23]Kellner M,Yassouridis A,Hübner R,et al.Endocrine and Cardiovascu lar Responses to Corticotropin-Releasing Hormone in Patients with Posttraumatic Stress Disorder:a Role for A trial Natriuretic Peptide[J]?Neuropsychobiology(S0302-282X),2003,47(2):102-108.

[24]Hageman I,Andersen HS,Jorgensen MB.Post-traumatic Stress Disorder:a Review of Psychobiology and Pharmacotherapy[J].Acta Psychiatr Scand(S0001-690X),2001,104(6):411-422.

[25]劉慶海,李秀玲,郭秀珍,等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙精神生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(16):389-389.

[26]李則宣,李凌江.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的生物學(xué)機(jī)制研究[J].中華精神科雜志,2003,36(4):452-456.

[27]Gotovac K,Sabioncello A,Rabatic S,et al.Flow Cytometric Determination of Glucocorticoid Receptor(GCR)Expression in Lymphocyte Subpopulations:Low er Quantity of GCR in Patients with Post-traumatic Stress Disorder(PTSD)[J].Clin Exp Immuno l(S0009-9104),2003,131(2):335-339.

[28]H ull AM.Neuroimaging Findings in Post-traumatic Stress Disorder.Systematic Review[J].Br J Psychiatry(S0007-1250),2002,181:102-110.

[29]Sbin LM,Whalen PJ,Pitman RK,et al.An fMRI Study of Anterior Cingulate Function in Posttraumatic Stress Disorder[J].Bio l Psychiatry(S0006-3223),2001,50(12):932-942.

[30]Clark CR,M cFar lane AC,Morris P,et al.Cerebral Function in Posttraumatic Stress Disorder During VerbalW orking Memory Updating:a Positron Em ission Tomography Study[J].Biol Psychiatry(S0006-3223),2003,53(6):474-481.

[31]Bremmer JD,Lieinio J,Darnell A,et al.Elevated CSF Corticotropin-releasing Factor Concentrations in Posttraumatic Stress Disorder[J].Am J Psychiatry(S0002-953X),1997,154(5):624-629.

[32]Joseph S.Psychometric Evaluation of H orowitz's Impact of Event Scale:a Review[J].J Trauma Stress(S1573-6598),2000,13(1):101-113.

[33]范一鳴,焦亭,宮瑞瑩,等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷與測(cè)量[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,26(1):59-61.

[34]Tagay S,Erim Y,Stoelk B,etal.The Essen Trauma-Inventory(ETI):A Screening Instrument of Identification of Traumatic Events and Posttraumatic Disorders[J].J Psychotraumato l Psychother Sci Psycho l Med(German),2007,1:75-89.

[35]G reen BL,Row land JH,K rupnick JL,et al.Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder in W omen with Breast Cancer[J].Psychosomatics(S0033-3182),1998,39(2):102-111.

[36]M atsuoka Y,Nakano T,Inagaki M,etal.Cancer-related in Trusive Thoughts as an Indicator of Poor Psychological Ad justment at3 or More Years after Breast Surgery:a Prelim inary Study[J].Breast Cancer Res Treat(S0167-6806),2002,76(2):117-124.

[37]Bleiker EM,Pouw er F,van der Ploeg HM,et al.Psychological Distress Tw o Years after Diagnosis of Breast Cancer:Frequency and Prediction[J].Patient Educ Couns(S0738-3991),2000,40(3):209-217.

[38]Butler LD,Koopman C,Classen C,et al.T raumatic Stress,Life Events,and EmotionalSupport inW omen with Metastatic Breast Cancer:Cancer-related Traumatic Stress Symp tom s Associated with Past and Current Stressors[J].Health Psycho l(S0278-6133),1999,18(6):555-560.

[39]Bryant RA,Harvey AG.Gender Differences in the Relationship betw een Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder Follow ing M otor Vehicle Accidents[J].Aust N Z J Psychiatry(S0004-8674),2003,37(2):226-229.

[40]許又新.焦慮障礙-診斷和治療[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所,1993.

[41]Mundy EA,Blanchard EB,Cirenza E,et al.Posttraumatic Stress Disorder in Breast Cancer Patients Follow ing Auto logous Bone Marrow Transplantation or Conventional Cancer Treatments[J].Behav Res Ther(S0005-7967),2000,38(10):1015-1027.

R741;R395.2

A

1001-117X(2010)04-0306-06

10.3870/sjsscj.2010.04.0017

2010-04-19