喉腫瘤術后應激性潰瘍的觀察與護理*1

蘇慶琪

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

2006年6月～2009年12月,我院耳鼻喉科對72例喉部腫瘤患者實施了根治性手術，術后發(fā)生應激性潰瘍12例。由于觀察嚴密,病情發(fā)現較早,均經保守治療后痊愈?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

72例喉腫瘤患者均經手術治療,其中全喉切除術19例,聲門上部分喉切除術28例,垂直部分喉切除術17例,喉次全切除術3例, 水平+垂直喉切除術5例. 術后發(fā)生應激性潰瘍12例中,男性10例,女性2例,年齡41～72歲，出血發(fā)生率16.7%。出血時間最早為術后4.5小時,最晚為術后12小時;出血時間發(fā)生在3天內5例, 3～7天7例?；颊咦愿袗盒?上腹不適或隱痛、腹脹,一般無劇烈腹痛，以突發(fā)嘔血或便血為首發(fā)癥狀,量較大,持續(xù)胃腸減壓引流出咖啡樣液體。12例患者經保守治療出血均在1周內停止。

2 病情觀察與護理

2.1心理護理 喉部腫瘤患者術后要從心理上適應永久性或暫時性失去發(fā)聲功能導致的發(fā)音障礙和外觀形象的改變,這些強烈的精神刺激和心理壓力也可引起應激性胃潰瘍發(fā)生。多數患者有焦慮和恐懼心理,害怕自己病情惡化,這種心理狀態(tài),會使機體分泌過量的兒茶酚胺,加重胃黏膜病變,導致更多出血。因此,除了給患者更多的關心體貼外,還需做耐心解釋工作，告訴患者術后易發(fā)生應激性潰瘍的原因，經過保守治療,絕大多數在短期內是可以治愈的，以增強患者的自信心,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2嚴密觀察神志、生命體征及尿量變化 出血雖然是胃局部的表現,但也代表全身微循環(huán)灌注不良,氧供不足。積極治療原發(fā)病,去除應激因素及糾正其引起的機體反應對預防應激性潰瘍的發(fā)生至關重要。應維持有效的氣體交換功能,改善氧供; 有效提高血氧分壓，增加胃粘膜血氧供給，增強機體對缺血耐受性。有效的補充血容量,維持水、電解質與酸堿平衡,改善組織灌注;嚴密觀察病情變化,對患者的生命體征、嘔吐物、排泄物進行連續(xù)監(jiān)測,及時發(fā)現異常情況,采取相應的措施。如為柏油樣便、量多,腸鳴音活躍,腹脹明顯,提示正在出血或出血加重。如患者反復嘔血或黑便,次數增加,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,血壓脈搏不穩(wěn)定,中心靜脈壓恢復后又下降,血紅蛋白及紅細胞減少,尿素氮持續(xù)增高,患者感到煩躁、頭暈、心慌、出汗、口渴,均表示再出血。應立即通知醫(yī)生,積極治療。囑患者立即平臥,絕對臥床,平臥時將下肢略抬高,以保證腦部供氧。術后疼痛刺激可再度使機體陷入應激狀態(tài)，加重胃粘膜出血，故應適當使用止痛劑。

2.3胃腸減壓的護理 喉腫瘤術后多置胃管。留置胃管既能吸出胃液和積血以減少胃酸濃度,使胃黏膜暴露面縮小,有利于止血及損傷愈合;或吸出返流的膽汁及十二指腸液以保護胃黏膜,防止胃擴張,以改善胃壁血液循環(huán),又能及時觀察有無上消化道出血,了解出血情況。正確記錄胃內引流液的量、色澤、性質、出血時間,必要時留取標本做化驗。保持胃管有效持續(xù)減壓，防止脫出扭曲打折等。

2.4出血治療及護理 本組出血患者均靜滴甲氰咪胍600～800 mg/d，3～7天后出血停止。若癥狀無改善可向胃管內注入抗酸劑等藥物,注入前先吸盡胃內容物及血液,以改善胃內高酸環(huán)境，用冷鹽水250 ml+腎上腺素4 mg灌胃,每天2次,并注入5%碳酸氫鈉或氫氧化鋁制劑。出血較多者胃管內注入凝血酶2 kU,靜脈注射洛賽克,每次20～40 mg,每天2次，并嚴密觀察用藥后反應。

2.5營養(yǎng)支持 留置胃管既可監(jiān)測胃內的變化又能補充營養(yǎng)。早期胃腸道營養(yǎng),可減輕腸道缺血再灌注損傷,促進腸粘膜生長、更新、分泌及運動,預防和減少應激性潰瘍的發(fā)生率。術后注意腹脹及全身情況，禁食時間視病情而定。急性嘔血期短期禁食,可行深靜脈插管胃腸外供給營養(yǎng)。禁食時間不能過長,以免引起胃饑餓性收縮導致再出血。胃腸功能恢復后于24～48 h內開始鼻飼,選用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質從胃管內注入。

2.6一般護理 ①絕對臥床,頭偏向一側,避免嘔吐時造成誤吸,雙下肢抬高10°～15°,以增加回心血量;②室內清潔,空氣新鮮,防止交叉感染;③注意保暖,避免受涼;④保持呼吸道通暢,及時吸痰，密切觀察痰液顏色,防止大量胃液逆流引起嗆咳甚至窒息;⑤做好基礎護理,大量出血病人口腔內有陳舊性血液殘留,口腔內有腥臭味,細菌極易繁殖,用生理鹽水或1︰5000呋喃西林清潔口腔,每日2～3次。出現柏油樣便者做好肛周皮膚護理,便后用溫水輕輕洗凈,并涂油保護。

3 討 論

應激性潰瘍又稱出血性胃炎或急性胃黏膜病，在嚴重創(chuàng)傷、感染、大手術、某些疾病和藥物刺激下,導致機體處于應激狀態(tài),而發(fā)生胃、十二指腸黏膜充血水腫、糜爛或潰瘍所引起的上消化道出血。發(fā)病機理近年研究認為，潰瘍形成是由于胃腸粘膜的防御因子和攻擊因子失衡所致。攻擊因子包括胃酸、胃蛋白酶等;防御因子包括粘液重碳酸鹽屏障、胃粘膜血流、胃上皮更新和內生性前列腺素等[1]，任何引起上述兩大因子失衡的因素都可以引起潰瘍，而胃粘膜缺血被認為是應激性潰瘍的主要原因[2]。本組病例護士及時觀察到了患者出血,并做出相應的治療護理如及時的給予止血藥物，加強管道護理，密切觀察引流液變化等，同時精心的心理護理又為患者戰(zhàn)勝疾病增強了自信心。因此,我們認為護理對本病的預后有重要作用。

[1] 孫深.臨床用藥大全[M].上海:中國大百科全書出版社，上海分社，1995:531-334.

[2] 鄧躍林.應激性潰瘍的研究進展[J].國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1994，15(4):195.