陰道鏡在宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中的應(yīng)用

王舜華，尹福波

(1榮成市人民醫(yī)院，山東榮成 264300;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

陰道鏡檢查是診治婦科疾病的一種重要檢查手段，近年來(lái)已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。其通過(guò)圖像對(duì)比，能更清晰顯示病變部位，提高診斷的準(zhǔn)確率。對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性或疑為陽(yáng)性者，通過(guò)陰道鏡檢查可觀察到肉眼不能發(fā)現(xiàn)的宮頸微小病變，結(jié)合宮頸組織活檢病理，確診 CIN或?qū)m頸浸潤(rùn)癌。

1 陰道鏡檢查的適應(yīng)證

主要有:①有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無(wú)明顯病變者。②宮頸細(xì)胞學(xué)檢查巴氏涂片 2級(jí)以上，或TBS提示上皮細(xì)胞異常，或持續(xù)陰道分泌物異常。③宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰性，但臨床高度可疑宮頸病變。④肉眼檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶或不能明確的新生物，行可疑病變的指導(dǎo)性活檢。⑤確定宮頸癌變波及范圍，以指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。⑥陰道及外陰可疑病變的指導(dǎo)性活檢。⑦真性糜爛、尖銳濕疣的診斷。⑧慢性宮頸炎長(zhǎng)期治療無(wú)效以排除有無(wú)惡變者。

2 陰道鏡檢查方法

檢查前 24h內(nèi)避免性生活，行陰道沖洗和婦科檢查?；颊呷“螂捉Y(jié)石位。肉眼觀察陰道和宮頸，用鹽水棉球輕拭宮頸黏液，記錄視覺(jué)所見(jiàn)。用 3%～5%醋酸棉球貼敷宮頸 1～3min，觀察宮頸變化(如果觀察時(shí)間超過(guò) 5min，應(yīng)再次使用醋酸)。調(diào)整陰道鏡，并聚焦于宮頸。以 10倍開(kāi)始至所需要的放大倍數(shù)。如果移行帶位于宮頸外口處，可使用宮頸管內(nèi)窺器輔助觀察;如果不能完整觀察到移行帶，應(yīng)結(jié)合其他檢查確定是否需行環(huán)形電切術(shù)或冷刀宮頸錐切術(shù)。尋找并繪圖記錄和描繪任何醋白病損及其血管形態(tài)。使用綠色濾片可以改善觀察效果。對(duì)病變區(qū)涂復(fù)方碘液。在碘不著色區(qū)或可疑病變區(qū)行活檢。退出窺器。

3 宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)陉幍犁R下的表現(xiàn)

CINⅠ ?？梢?jiàn)白色上皮，平坦，薄，邊界模糊，可有模糊的鑲嵌。CINⅡ可見(jiàn)扁平的白色上皮，邊界較為清楚，無(wú)或有規(guī)則的點(diǎn)狀血管或鑲嵌。CINⅢ可見(jiàn)白色上皮較厚，邊界清楚，點(diǎn)狀血管及鑲嵌較粗大、不規(guī)則，血管間距加寬，偶爾可見(jiàn)異型血管。早期浸潤(rùn)癌可見(jiàn)白色上皮增厚，表面粗，可呈乳頭狀、巖石狀突起或豬油樣、腦回狀改變，點(diǎn)狀血管及鑲嵌更不規(guī)則，?？梢?jiàn)典型的異型血管。

4 陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù)

宮頸活檢宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)或新的鱗柱交界區(qū)取材，因?yàn)榇颂幎酁椴∽冏顕?yán)重區(qū)。宮頸活檢標(biāo)本應(yīng)包括宮頸的被覆上皮與間質(zhì)組織，深度 2～3mm，其數(shù)量取決于病變面積和嚴(yán)重程度，多點(diǎn)活檢通常是指 2～4份活檢標(biāo)本。陰道鏡檢查結(jié)果滿(mǎn)意且懷疑為 CINⅡ、Ⅲ或?qū)m頸浸潤(rùn)癌者，宜在病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)取材;陰道鏡檢查結(jié)果不滿(mǎn)意且懷疑為 CINⅡ、Ⅲ或?qū)m頸浸潤(rùn)癌者，除需在宮頸管外口病變最嚴(yán)重部位多點(diǎn)活檢外，還應(yīng)行宮頸管內(nèi)膜搔刮術(shù)(ECC)。無(wú)宮頸錐切術(shù)禁忌證時(shí)，可直接選擇LEEP行診斷性宮頸錐切術(shù)。妊娠期婦女陰道鏡評(píng)估結(jié)果為低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，可以不取宮頸活檢，待推遲至產(chǎn)后 6周隨訪(fǎng)評(píng)估。絕經(jīng)后的婦女體內(nèi)雌激素水平下降，宮頸鱗柱交界上移至宮頸管內(nèi)，陰道鏡檢查結(jié)果多不滿(mǎn)意，宜轉(zhuǎn)診給臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生處理。為準(zhǔn)確評(píng)估宮頸管內(nèi)病變，可以適度放寬診斷性宮頸錐切術(shù)的指征。裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤(rùn)癌時(shí)，直接在可疑部位取活檢。

5 陰道鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)和局限性

陰道鏡檢查的優(yōu)點(diǎn):①為無(wú)創(chuàng)性檢查;②可發(fā)現(xiàn)肉眼看不見(jiàn)的亞臨床病變，并在可疑病變處定位活檢，從而提高活檢的陽(yáng)性率和診斷的準(zhǔn)確率。③可動(dòng)態(tài)觀察 CIN病變的發(fā)展過(guò)程，進(jìn)一步確定病變部位和范圍。局限性:①是一種直觀的技術(shù)，操作者的經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)直接影響診斷結(jié)果。②陰道鏡下不同圖像所反映的病變程度不同，尤其CIN所表現(xiàn)的圖像更為多樣化。外陰、陰道白色念珠菌感染、性交后、陰道灌洗、炎癥、創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程及鱗狀上皮的不成熟化生等因素的存在會(huì)影響陰道鏡的診斷結(jié)果，造成誤診。③老年人因?qū)m頸管萎縮病灶暴露困難，可能會(huì)造成漏診，因此必要時(shí)需結(jié)合宮頸管搔刮術(shù)。