Lasek治療薄角膜近視 70例療效觀察

(淄博市中心醫(yī)院，山東淄博 255000)

2006年5月～2008年5月，我院采用準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(Lasek)治療薄角膜近視患者 70例，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:薄角膜患者 70例，男 34例、女 36例，年齡 18～34(22.3±3.9)歲。均行雙眼手術(shù)，術(shù)前角膜厚度 460～500(478.2±20.6)μm。術(shù)前驗(yàn)光:近視等效球鏡為 -2.00～-9.50(-6.1±2.4)D，其中散光度 0～ -3.0(-0.75±0.31)D，術(shù)前最佳矯正視力 0.8～1.2(1.0±0.17)，術(shù)前Kf 40.3～47.0(44.01±1.27)，Ks 41.2～ 47.2(44.15±1.37)?；颊咝g(shù)眼符合 Lasek治療適應(yīng)證，其中近視度數(shù)-6.0 D以上 25眼。

方法:①Lasek治療:0.4%倍諾喜表麻后，環(huán)形角膜上皮鎖定邊緣，蒂位于上方 12點(diǎn) 60°范圍內(nèi);槽置 20%乙醇浸泡20～30 s，帶軟性接觸鏡時(shí)間長者可到 35 s;沖洗后弧形角膜上皮鏟沿切開環(huán)底將上皮從邊緣翻起，剝上皮瓣堆積于 12點(diǎn)處;科醫(yī)人鷹視 1009型小光斑激光機(jī)切削，切削直徑 8.5 mm，激光切削深度 47～116(86±21)μm;0.02%絲裂霉素棉片置于掃描區(qū) 30～60 s，-6.0D以上的均 60 s;BBS沖洗基質(zhì)床，將上皮瓣復(fù)位;常規(guī)戴軟性接觸鏡，術(shù)中 6例上皮瓣破損給予去除。②術(shù)后處理:點(diǎn)必舒、貝復(fù)舒點(diǎn)眼 4次/d，第 7天去除軟鏡，改為氟米龍點(diǎn)眼，第 1月 4次/d，第 2月 3次/d，第 3月 2次/d，第 4月 1次/d，夜間眼罩應(yīng)用 1個(gè)月。術(shù)后 1、7、14 d及 1、2、4、6個(gè)月復(fù)查，包括裸眼視力、屈光度、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查，術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查角膜地形圖、角膜厚度和眼軸。角膜Haze按照 Fantes等分級(jí)(1990):0級(jí)角膜完全透明;0.5級(jí)裂隙燈下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀渾濁;1級(jí)裂隙燈下易發(fā)現(xiàn)不影響虹膜紋理;2級(jí)角膜渾濁，輕度影響虹膜紋理;3級(jí)明顯渾濁，中度影響虹膜紋理;4級(jí)角膜白斑，不能窺見虹膜。

結(jié)果:①療效:大部分眼部刺激癥狀輕，部分患者有眼部刺激癥狀，其中 -6.0D以上者因用藥時(shí)間長，眼部浮腫明顯，去除上皮瓣者 6例視力恢復(fù)略快，視力 5～18 d達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，上皮摘軟鏡時(shí)已愈合，術(shù)后所有患者角膜曲率穩(wěn)定 ，較手術(shù)前減小。術(shù)前非接觸眼壓計(jì)(13.8±2.6)mmHg，術(shù)后 6個(gè)月(9.7±1.6)mmHg;眼軸術(shù)前(25.3±1.17)mm，術(shù)后 6個(gè)月(25.6±1.08)mm。術(shù)后 6個(gè)月裸眼視力 0.8～1.2(1.01±0.13)，最佳矯正視力均達(dá)到 1.0，與術(shù)前矯正視力相比無 1例下降。術(shù)后 6個(gè)月角膜厚度為(415.12±17.5)μm。②并發(fā)癥:3例(5眼)出現(xiàn)屈光回退，回退(-0.75±0.12)D;原因?yàn)榍舛雀?＞-8.0 D)，觀察1 a屈光狀態(tài)無變化。Haze形成較輕，多數(shù)為 0～0.5級(jí)，3例(6眼)1級(jí)，1例(2眼)2級(jí)，用藥 6個(gè)月后消失。 上皮延退愈合未遇到，絲狀角膜炎 2例(3眼)經(jīng)用藥 1周后治愈。在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)角膜膨隆者。術(shù)后眼壓升高 3例(3眼)加用噻嗎心安，4個(gè)月停藥時(shí)已被控制。

討論:①Lasek手術(shù)主要適用于中低度近視、相對(duì)薄角膜的部分高度近視、角膜瓣遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高的患者(好運(yùn)動(dòng)、沖撞對(duì)抗性強(qiáng)的從業(yè)者);同時(shí)角膜曲率過低 ＜39 D，瞼裂小及配合相對(duì)差的患者，當(dāng)行 Lasik手術(shù)時(shí)，術(shù)中負(fù)壓吸引不牢，易出現(xiàn)角膜瓣的問題，Lasek手術(shù)則易成功。角膜相對(duì)薄的患者，由于上皮瓣占 50～70μm，這樣增加了切削的基質(zhì)，提高了剩余基質(zhì)床的厚度，增加了安全性。本組術(shù)后剩余基質(zhì)床最小 320μm，術(shù)后觀察未發(fā)現(xiàn)角膜膨隆。②術(shù)中的關(guān)鍵是制作上皮瓣，乙醇浸泡時(shí)間是關(guān)鍵(盡量不要讓乙醇外溢滴到結(jié)膜上)，術(shù)中部分患者上皮瓣剝離困難，可能與戴軟鏡的時(shí)間長有部分關(guān)聯(lián)。我們對(duì)部分長期戴用軟鏡者浸潤至 35 s，剝離上皮瓣順利。本組有 6眼因上皮瓣破損，影響切削，故給予去除，術(shù)后視力恢復(fù)快，遠(yuǎn)期效果好。如角膜上皮瓣破損面積大，近視度數(shù) ＜-6.0 D可改為 PRK術(shù)式。-6.0D以上者，可在切削完成后，表面使用絲裂霉素C進(jìn)行處理。③Haze是Lasek手術(shù)的重要并發(fā)癥，術(shù)中用絲裂霉素 C和術(shù)后應(yīng)用激素可防止此并發(fā)癥。絲裂霉素的作用原理是抑制細(xì)胞的增殖，阻斷脫氧核糖核酸和核糖核酸的復(fù)制以及蛋白質(zhì)的合成，從而能抑制術(shù)后 Haze的作用。④本組患者術(shù)中均給 0.02%絲裂霉素，-6.0 D以上者絲裂霉素棉片放置 1 m in，雖然術(shù)后患者視力恢復(fù)慢，但均無明顯的 Haze發(fā)生，說明絲裂霉素起到了預(yù)防Haze的作用。但絲裂霉素對(duì)角膜有毒性作用，更遠(yuǎn)期的效果有待進(jìn)一步觀察。⑤本組病例術(shù)后-6.0 D以上者眼部刺激癥狀明顯，出現(xiàn)浮腫，可能疼痛為20%乙醇刺激;特別是術(shù)中配合差，乙醇滲漏者明顯。裸眼視力恢復(fù)慢與患者近視度數(shù)高、切削時(shí)間長、切削范圍廣有關(guān)。但術(shù)后長期效果一樣，并且 6個(gè)月時(shí)均無 Haze發(fā)生。⑥3例眼壓高患者可能與術(shù)后首先使用點(diǎn)必舒，再長期使用氟米龍有關(guān)。經(jīng)噻嗎心安治療 4個(gè)月，術(shù)后 6個(gè)月時(shí)所有病例眼壓均正常。總之Lasek是治療角膜較薄近視的有效、安全的方法，但長期的效果有待于進(jìn)一步觀察。