等張吻合在PPH術中的臨床運用

陳光華 趙昂之 劉建瑛

（1江西中醫(yī)學院2008級碩士研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西省永新縣中醫(yī)院 永新 343400）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）是1998年意大利學者Longo設計的一種通過吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來治療Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的手術方法。與傳統(tǒng)手術方法相比，PPH手術具有符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術時間短、術后疼痛少、病人恢復快等特點，甚至可作“一日手術”使用，但若處理不當，PPH也會引起諸多的并發(fā)癥。我院自引進該技術5年來，發(fā)現(xiàn)在PPH手術過程中，在拉緊荷包線旋緊吻合器前，將圓形肛門擴張器（CAD33）先行拆除卸下，然后再拉緊荷包線，旋緊吻合器并擊發(fā)，術中出血率大大降低，我們把這個吻合過程叫等張吻合?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 將120例病人隨機分成治療組和對照組。治療組60例，男32例，女28例，年齡29～86歲，病史 1～20年；對照組 60例，男 30例，女30例，年齡25～85歲，病史2～18年。兩組病例均為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔瘡，均符合痔診治暫行標準[1]，均有間歇性大便帶血和排便時內(nèi)痔從肛門脫出。

1.2 治療方法 治療組術前行清潔灌腸，腰麻。病人取截石位，常規(guī)皮膚黏膜消毒，按要求安裝好吻合器，將CAD33涂抹石蠟油后緩慢塞入肛門內(nèi)，移去內(nèi)栓后分別在1、5、9點處用7號絲線縫肛緣皮膚固定肛門擴張器，在肛鏡縫扎器（PSA33）幫助下，用單股不吸收滑線2-0普理靈線在齒線上3～4cm作直腸黏膜下荷包縫合，一般需4～6針。置入圓形痔吻合器（HCS33）釘砧頭于荷包縫合線上方，收緊荷包線，用帶線器經(jīng)吻合器側孔拉出荷包線，邊拉緊荷包線，邊旋緊吻合器，在吻合器旋至CAD33處時，囑助手拆除CAD33固定線，將CAD33移出肛外，再將吻合器旋至指示刻度處。當吻合器旋至肛緣時應以紋式止血鉗繞吻合器在肛內(nèi)劃一圈，以防肛緣皮贅落入吻合器內(nèi)。另外，如為女性患者，收緊吻合器時應作陰道指檢，防止損傷直腸陰道間隔而造成直腸陰道瘺。打開保險開關，擊發(fā)吻合器后，在關閉狀態(tài)留置30s，旋開吻合器，并緩慢取出吻合器，檢查吻合口，如有出血，用4-0快薇喬線縫合止血，置入用溶化性止血紗布、凡士林紗布包裹的排氣管，術畢。如肛緣處有較大皮贅，可一并切除。對照組其他步驟一樣，只是在擊發(fā)吻合器后才拆除CAD33。

1.3 結果 治療組手術過程中發(fā)現(xiàn)搏動性出血2例，對照組發(fā)現(xiàn)23例。且伴有外痔皮贅類似的病例在治療組中消失更明顯。

2 討論

PPH的原理是懸吊和斷流，其通過特制吻合器切除直腸壺腹與肛管之間的環(huán)狀直腸黏膜脫垂帶阻斷動靜脈吻合的終末枝，減少黏膜下的血液量及黏膜脫垂，同時完成切口后上提了肛墊，從而使痔核回縮至直腸內(nèi)并逐漸萎縮，恢復肛管黏膜正常解剖，改善肛門的自制功能，降低肛管內(nèi)壓，調(diào)整內(nèi)外括約肌的活動。但PPH也有諸多的并發(fā)癥，術中出血就是其中最常見的一種。筆者在手術中發(fā)現(xiàn)，如果在擊發(fā)吻合器前未拆除CAD33，術中出血率明顯增多，可能與CAD33在肛內(nèi)形成一股向外向下的張力有關，吻合器在環(huán)狀切除直腸黏膜脫垂帶的同時要抗拒這股張力，鈦釘很容易出現(xiàn)脫釘、釘合不全或吻合口對合不齊，因而術中出血的概率大為增加。且由于CAD33造成的壓力，使我們在收緊荷包線拉入吻合器釘倉時，把更多的吻合器上直腸黏膜拉入吻合釘倉內(nèi)，這在一定程度上影響了肛墊上提的效果。在PPH暫行規(guī)范修訂[2]中術中操作第2點也指出：“用圓形肛管擴肛器進行擴肛，在擴肛器引導下置入透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復位。應充分顯露痔上黏膜?！睘槭裁匆潭ê髮砍鼋M織復位，就是考慮到由于CAD33的存在，在收緊荷包線入釘倉時不能把荷包下痔黏膜及黏膜下層拉入，最終影響肛墊的上提。因此，等張吻合有助于肛墊上提及術中并發(fā)癥的減少，值得同道們在臨床上推廣。

[1]楊新慶,王振軍.修訂痔診治暫行標準會議紀要[J].中華外科雜志,2003,41（9）：698

[2]中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科學組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術（PPH）暫行規(guī)范修訂[J].中華胃腸外科雜志,2005,8（4）：342