肱骨髁間骨折 22例的手術(shù)治療

張鵬舉

(首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬密云醫(yī)院,北京 101500)

對肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)移位的髁間骨折采用早期手術(shù)切開復(fù)位的有效內(nèi)固定治療,目前已被廣泛認(rèn)同。2004年 4月～2008年 3月我院收治肱骨髁間骨折患者 22例,均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療,療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組肱骨髁間骨折患者 22例,男 14例、女 8例,年齡 20～69歲、平均 38歲,左側(cè) 9例、右側(cè) 13例,術(shù)前有尺神經(jīng)損傷癥狀 3例,車禍傷 12例、摔傷 10例,骨折按AO/ASIF分類 C1型 5例、C2型 10例、C3型 7例。

治療方法:患者均于傷后 12 h內(nèi)入院。腫脹稍輕的 16例患者于當(dāng)日行急診手術(shù)；入院后腫脹明顯的 6例患者給予患肢制動(dòng)脫水、消腫治療,于傷后 4～7 d行手術(shù)治療。手術(shù)方法:臂叢麻醉或全身麻醉后患者側(cè)臥位,患肢在上,屈肘放于臂架上。取后正中切口,長 15 cm。有尺神經(jīng)損傷癥狀的3例患者先行尺神經(jīng)松解前移術(shù)。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路 8例(C15例、C23例),其余經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路(C27例、C37例)。后者切開皮膚、皮下組織及深筋膜后,向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上髁,在尺神經(jīng)溝內(nèi)尋找并游離尺神經(jīng),橡皮片保護(hù)。在距尺骨近端2 cm處做V型截骨,勿傷及尺骨關(guān)節(jié)面。將帶肱三頭肌腱的鷹嘴骨塊提起,向近端翻轉(zhuǎn)至肱三頭肌腱,顯露骨折部,將滑車和肱骨小頭解剖復(fù)位,如果有骨缺損,應(yīng)保持滑車寬度,取自體松質(zhì)骨植骨填充。用多枚克氏針臨時(shí)固定,用松質(zhì)骨螺釘固定髁間骨折。然后將AO重建板塑形后置于干骨骺端的橈被側(cè),尺側(cè)用 1/3半管型板或AO重建板置于內(nèi)側(cè)嵴上,內(nèi)外側(cè)板呈垂直放置,擰入螺釘,避免將螺釘穿入鷹嘴窩或冠狀突窩。術(shù)后第二天開始被動(dòng)活動(dòng),兩周后肘關(guān)節(jié)應(yīng)被動(dòng)屈曲到大致正常范圍,并開始主動(dòng)活動(dòng)。

結(jié)果:本組 22例患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間 4～21個(gè)月、平均 14個(gè)月,骨折全部愈合。按照 Cassebaum評分系統(tǒng)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià),優(yōu) 8例、良 10例、可 4例,總優(yōu)良率84%。3例尺神經(jīng)損傷患者經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后恢復(fù)。

討論:對于骨折的顯露,最常用的是鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌形瓣入路,也有人建議采用肱三頭肌兩側(cè)入路。鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,可直接觀察骨折對位,易行髁間骨折的復(fù)位及固定,適合大部分C2型和所有C3型骨折,但可引起截骨不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肱三頭肌兩側(cè)入路不破壞肌纖維及伸肘裝置,利于術(shù)后的早期功能鍛煉,但由于它對關(guān)節(jié)內(nèi)前方顯露欠充分,適合C1和部分骨折粉碎程度輕的C2型骨折。所有肱骨髁間骨折的關(guān)節(jié)面均要求解剖復(fù)位,這對 AO/ASIF分型中C3型比較困難。復(fù)位中滑車的寬度必須保證,它是影響肘關(guān)節(jié)屈伸功能的關(guān)鍵。老年骨質(zhì)疏松或暴力所致粉碎骨折患者,發(fā)生滑車骨量丟失時(shí)要植骨。固定滑車和肱骨小頭時(shí)要避免使用半螺紋松質(zhì)骨螺釘,它可導(dǎo)致滑車寬度的遲發(fā)型變窄。眾多學(xué)者提倡以1～2枚 4.0mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。對于干骺端的固定,雙鋼板最為牢固,外側(cè)柱以AO重建板固定最佳,塑形后置于干骺端的橈被側(cè),內(nèi)側(cè)柱則無論重建板還是管型板均可,置于內(nèi)側(cè)髁嵴上,可提供兩個(gè)相互垂直面的牢固固定,是最佳的生物力學(xué)固定模式。術(shù)后早期功能鍛煉能有效避免肘關(guān)節(jié)粘連及僵直,防止骨質(zhì)疏松、肌萎縮及關(guān)節(jié)纖維化,已成為肱骨髁間骨折肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵,過晚則血腫機(jī)化,造成粘連。

總之,切開復(fù)位板釘內(nèi)固定術(shù)仍是治療肱骨髁間骨折的首選,尤其是雙板固定,對大多數(shù)肱骨髁間骨折患者可取得良好療效。