急性缺血性腸炎臨床診治分析

徐法貞,周愛(ài)軍,胡 云,李桂芹

(江蘇漣水縣人民醫(yī)院,江蘇漣水,223400)

缺血性結(jié)腸炎(IC)是一組具有一定臨床特點(diǎn)的獨(dú)立性疾病,是由于各種原因引起某一段腸壁血流灌注減少或中斷所致的腸壁缺血性改變而發(fā)生的病變,臨床上表現(xiàn)為腹痛、血便、腹瀉或黏液血便等非特異性癥狀。早期不易確診,嚴(yán)重者病情發(fā)展迅速,可出現(xiàn)腸壞死、穿孔及休克等,病死率較高?，F(xiàn)將本院近10年來(lái)診治的33例IC病例臨床特點(diǎn)作回顧性分析。

1 資料與方法

本組男18例,女 15例,年齡43～87歲,平均71.3歲。均急性起病,于發(fā)病后72 h內(nèi)來(lái)院就診。其中合并高血壓、冠心病21例,同時(shí)伴心房纖顫9例,心瓣膜病4例;糖尿病10例,高血脂6例;腦梗塞2例;系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例;胃癌術(shù)后1例;同時(shí)患有2種以上基礎(chǔ)疾病者6例。

33例均急性劇烈腹痛,呈持續(xù)性或間隙性,以中下腹及臍周明顯。便血28例,其中解鮮血20例,暗紅色血便 6例,黏液膿血便2例,腹瀉5例為黃色稀水樣便。惡心嘔吐11例,發(fā)熱4例。腹部體征:早期均腹肌軟,壓痛點(diǎn)不固定,腹部壓痛者26例,,其中壓痛部位與病變部位一致者16例,均無(wú)反跳痛,腸鳴音亢進(jìn)或活躍者27例,腸鳴音減弱者4例。2例于入院后48 h出現(xiàn)腸麻痹、彌漫性腹膜炎、血性腹水、全身中毒癥狀等,轉(zhuǎn)外科治療。

33例均予血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化、腹部彩超及DR等檢查,外周血白細(xì)胞升高24例,占72.7%,血尿淀粉酶升高14例,占42%,肌酸激酶(CK)升高5例占15.2%,彩超及CT發(fā)現(xiàn)局部腸壁擴(kuò)張?jiān)龊瘛⒛c系膜血栓及腹水者 18例,占54.5%。

患者均于發(fā)病72h內(nèi)接受腸鏡檢查,累及乙狀結(jié)腸7例(21.2%),同時(shí)累及乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸10例(30.3%),脾曲14例(42.4%),降結(jié)腸至回腸1例,橫結(jié)腸和脾曲1例。內(nèi)鏡下誤診為克羅恩病1例,誤診為潰瘍性結(jié)腸炎3例,誤診為結(jié)腸癌2例。病變腸管黏膜表現(xiàn)為不同程度充血水腫,血管紋理不清黏膜見(jiàn)散在糜爛和形態(tài)不同的潰瘍可為縱行,環(huán)形或不規(guī)則,病變部位與正常腸腔界線(xiàn)分明。病理為非特異改變,黏膜可見(jiàn)上皮脫落,間質(zhì)充血水腫、淋巴和中性細(xì)胞浸潤(rùn),部分黏膜壞死和血性滲出物,毛細(xì)血管擴(kuò)張,血栓形成,巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著等。

參照Williams等[1]制定的標(biāo)準(zhǔn):①以腹痛和便血急劇發(fā)病。②發(fā)生于直腸以外的左半結(jié)腸。③未使用過(guò)抗生素。④糞便檢查或組織活檢細(xì)菌培養(yǎng)陰性。⑤特征性?xún)?nèi)鏡所見(jiàn)及其動(dòng)態(tài)變化:急性期表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、出血、縱行潰瘍;慢性期表現(xiàn)為黏膜正常至縱行潰瘍瘢痕(一過(guò)性型),管腔狹窄、縱行潰瘍瘢痕(狹窄型)。⑥特征性X線(xiàn)所見(jiàn)及其動(dòng)態(tài)變化:急性期見(jiàn)拇指壓痕征、縱行潰瘍;慢性期見(jiàn)黏膜正?；蚩v行潰瘍瘢痕(一過(guò)性型),管腔狹窄、縱行潰瘍瘢痕、囊腔形成(狹窄型)。⑦特征性組織活檢所見(jiàn):急性期表現(xiàn)黏膜上皮變性、脫落壞死、再生、出血水腫、富含蛋白成分的滲出物;慢性期見(jiàn)含鐵血黃素。符合上述6條并排除潰瘍性結(jié)腸炎等,可診斷為IC。

2 結(jié) 果

腸鏡檢查前疑診為腸痙攣2例,急性胃腸炎6例,急性胰腺炎 2例,自發(fā)性腹膜炎1例,急性闌尾炎3例,下壁心肌急性梗死2例,腸梗阻5例。誤診時(shí)間1～3 d不等。

28例均住院予內(nèi)科保守治療即控制飲食、應(yīng)用抗生素及支持治療。其中13例予丹參酮、罌栗等擴(kuò)血管治療;20例先予止血治療,在結(jié)腸鏡確診為IC后予擴(kuò)血管治療;14例腹痛劇烈者同時(shí)予解痙止痛,5例同時(shí)予血漿,代血漿補(bǔ)充血容量。本組患者預(yù)后均較佳,22例痊愈,腹痛、血便、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀全部消失,其余6例病情好轉(zhuǎn),腹痛、腹瀉等癥狀明顯緩解,大便正常,平均痊愈或好轉(zhuǎn)時(shí)間為8 d。其中25例在治療2周后復(fù)查結(jié)腸鏡,17例內(nèi)鏡下黏膜正常,2周后有7例輕度腹部不適,輕度腹痛,無(wú)便血腹瀉。5例轉(zhuǎn)外科手術(shù),1例行部分腸切除,治愈出院;4例因術(shù)中見(jiàn)廣泛腸壞死,術(shù)后自動(dòng)出院死亡。

3 討 論

IC根據(jù)病因和病理分為[2]:①腸系膜動(dòng)脈栓塞;②腸系膜動(dòng)脈血栓形成;③腸系膜靜脈血栓形成;④非阻塞性腸系膜缺血,指病理和動(dòng)脈造影無(wú)血管閉塞,多因心臟低排血量或血容量過(guò)低或腸系膜血管痙攣。

此病多發(fā)于老年人,常合并動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病[3],最常見(jiàn)是高血壓,其次依次是缺血性心臟病、糖尿病、高脂血癥、腹腔感染等常為本病的誘因,本組也如此。病變部位多于左半結(jié)腸,其原因與結(jié)腸的動(dòng)脈供血有關(guān),結(jié)腸供血來(lái)源主要有腸系膜上下動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈,供應(yīng)小腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸直至脾曲,腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)左半結(jié)腸。脾曲結(jié)腸腸管的血供為腸系膜上、下動(dòng)脈的移行部位,吻合支較少,左半結(jié)腸各分支動(dòng)脈供血相交區(qū)域吻合支少,是結(jié)腸血供薄弱點(diǎn),如結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸,缺血時(shí)最易損傷,是缺血性結(jié)腸炎好發(fā)部位,與本組結(jié)果一致。本組常見(jiàn)的部位是左半結(jié)腸,脾曲至乙狀結(jié)腸是最好發(fā)部位,而直腸雙重供血,未見(jiàn)缺血性結(jié)腸炎發(fā)生。病理學(xué)檢查均為非特異性改變,但結(jié)合腸鏡可協(xié)助診斷。此外其它原因如血容量下降、休克、血管痙攣可引起腸道灌注不足,便秘、腹瀉及結(jié)腸鏡操作中過(guò)度注氣腸腔內(nèi)壓力增高均可引起本病。

臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,本組常見(jiàn)有腹痛、血便、腹瀉等癥狀,往往3種癥狀同時(shí)發(fā)生,腹痛常位于臍周及左下腹。劇烈腹痛、腹瀉、血便,癥狀持續(xù)2～3 d,腹痛、腹瀉、血便迅速好轉(zhuǎn)。動(dòng)脈缺血起病急驟,靜脈缺血起病徐緩,常有數(shù)日的非特異性前驅(qū)癥狀,解痙劑及阿片類(lèi)強(qiáng)烈止痛藥效果差,早期腹痛與體征不符,易誤診。本病病情發(fā)展迅速,一般情況迅速惡化,出現(xiàn)腸麻痹、腹膜炎、腹水等,全身中毒癥狀明顯,如不及時(shí)治療,很快出現(xiàn)休克,病死率高。本組死亡率12.1%,死亡病例因腸缺血范圍廣、時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)多臟器功能衰竭。

由于實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)特異性,外周血白細(xì)胞和血尿淀粉酶可升高。但嚴(yán)重時(shí)乳酸脫氫酶、肌酸激酶可升高,隨病情進(jìn)展而升高[4],72 h后逐漸恢復(fù),否則提示預(yù)后不良。彩超可顯示腸系膜血管的情況,測(cè)定血流速度、血流量和截面積。CT能直接顯示腸壁及血管內(nèi)栓子。顯示靜脈側(cè)支循環(huán)及腸壁缺血節(jié)段的位置,對(duì)腸系膜缺血的確診率達(dá)66.7%[5],與本組54.5%較接近。對(duì)下消化道出血患者,發(fā)現(xiàn)出血原因最好的辦法是腸鏡檢查,而且IC在腸鏡下有特征性的改變[6]。病變可呈節(jié)段性改變,病變黏膜和正常黏膜境界清楚。病變黏膜起病時(shí)血管紋理模糊,明顯充血、水腫嚴(yán)重時(shí)腸鏡下呈腫瘤樣改變,隨之出現(xiàn)出血、糜爛進(jìn)一步形成潰瘍,常呈縱條行,沿腸系膜側(cè)分布,也可為不規(guī)則形地圖樣改變,嚴(yán)重者見(jiàn)結(jié)腸黏膜發(fā)黑壞死,甚至穿孔。本組對(duì)疑似病例早期結(jié)腸鏡檢查確診27例,高達(dá)81.8%,6例誤診,主要誤診為克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎及結(jié)腸癌。主要是醫(yī)生對(duì)缺血性結(jié)腸炎腸鏡的特點(diǎn)不了解。一般一過(guò)性病變?cè)?周后病變消失,但是本組25例在治療2周后復(fù)查結(jié)腸鏡,17例內(nèi)鏡下黏膜正常。2周后臨床表現(xiàn)也有輕度腹部不適,輕度腹痛,無(wú)便血腹瀉,其原因可能是動(dòng)脈供血雖然完全恢復(fù),但腸損害的恢復(fù)仍需要更長(zhǎng)時(shí)間。

成功的治療依賴(lài)早期診斷和及時(shí)手術(shù)。掌握IC臨床特點(diǎn),對(duì)有動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變的老人,伴有腹痛、血便,早期階段行腸鏡檢查能及時(shí)診斷。輕者經(jīng)內(nèi)科治療后即可好轉(zhuǎn),包括禁食、抗感染、抗凝糾正水電失衡及對(duì)癥處理。非梗阻性腸系膜缺血,應(yīng)積極改善心功能,糾正低血容量和及時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物。一旦發(fā)生腸梗死,應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

[1]Williams LF Jr,Wittenberg J.Ischemic colitis:a useful clinical diagnosis,but is it ischemic[J].Ann Surg,1975,182:439.

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[4]陳灝珠實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1936.

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