深部小肝癌術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺美藍(lán)定位與切除

王 濤,顧繼禮,張立洪,張為民,馮 影

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院普通外科,江蘇揚(yáng)州,225400)

由于對(duì)肝癌知識(shí)的普及,高危人群的定期檢查以及AFP的應(yīng)用和影像檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,使直徑≤3 cm小肝癌的檢出率明顯增加[1]。對(duì)于深部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小肝癌盡管近年來(lái)非手術(shù)方法出現(xiàn)較多,發(fā)展較快,但目前手術(shù)切除仍是最有效治療小肝癌的方法。我國(guó)約80%的肝癌患者伴有不同程度的結(jié)節(jié)性肝硬化,不能耐受大范圍的手術(shù)切除;同時(shí)肝硬化也造成對(duì)腫瘤部位深在的小肝癌術(shù)中定位困難。2000年1月～2009年1月本科共對(duì)15例肝實(shí)質(zhì)深部小肝癌患者實(shí)施了術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺美藍(lán)定位、“Q”型不規(guī)則肝部分切除術(shù),取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組15例,男9例,女6例;年齡36～62歲,平均48.5歲,15例患者中,有5例于體檢作B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),10例因上腹部不適,納差行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。全組均有“乙型肝炎”病史或表面抗原陽(yáng)性;B超及CT均提示局灶性單發(fā)腫瘤,位于肝實(shí)質(zhì)深部,腫瘤直徑大小1.5～3 cm,未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)肝內(nèi)管道表現(xiàn);AFP檢查均高于正常;15例患者均合并不同程度肝硬變,腫瘤位于肝右葉者12例,左葉者3例。

1.2 手術(shù)方法

全組患者均于術(shù)前1 d在B超引導(dǎo)下,行經(jīng)皮肝穿刺美藍(lán)標(biāo)記定位腫瘤。作者選用22 G千頁(yè)針,穿刺時(shí),選擇距腫瘤最近的部位垂直進(jìn)刺,進(jìn)針以不能刺破腫瘤為度,當(dāng)針尖將要接近腫瘤時(shí),邊注射美藍(lán)邊退出針尖。手術(shù)時(shí)采用氣管內(nèi)插管、全身麻醉,根據(jù)腫瘤所在部位采取合適的體位,取右側(cè)肋緣下切口,充分游離相應(yīng)部位肝臟,沿美藍(lán)標(biāo)記針道方向選擇“Q”型切口,即找到肝臟表面穿刺點(diǎn)藍(lán)色痕跡點(diǎn),以此點(diǎn)為軸心,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查腫瘤大小,在距腫瘤2～3 cm處,作圓形切口,電刀切開(kāi)肝包膜,在距離腫瘤最近肝邊緣,切開(kāi)肝臟,與圓形切線(xiàn)相連。剜出肝臟組織,即腫瘤必在切除肝臟組織中間。手術(shù)時(shí),作者常規(guī)間歇阻斷第一肝門(mén)。對(duì)攏縫合肝創(chuàng)面,于創(chuàng)面附近放置橡膠引流管,結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組患者無(wú)手術(shù)死亡,術(shù)后無(wú)1例發(fā)生肝功能衰竭,并均于術(shù)后半月內(nèi)出院或轉(zhuǎn)他科接受綜合治療。病檢均示肝細(xì)胞肝癌。

3 討 論

3.1 “小肝癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn)

小肝癌(SHC)定義,目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)外有不少學(xué)者以病變≤5 cm定為小肝癌[2-3],也有以<3 cm為準(zhǔn)[4]。隨著診斷技術(shù)的提高,小肝癌檢出率日益增多,其臨床治療將成為今后肝臟外科工作的重點(diǎn)。根據(jù)近年研究表明3 cm以下單結(jié)節(jié)肝癌更具有早期肝癌的特征,預(yù)后明顯優(yōu)于5 cm組,因此以3 cm以?xún)?nèi)的單結(jié)節(jié)作“小肝癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為恰當(dāng)[5]。

3.2 深部小肝癌的定位

病灶的準(zhǔn)確定位是手術(shù)切除成功的關(guān)鍵。由于小肝癌患者大多合并不同程度的結(jié)節(jié)性肝硬化,而腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)深部,體積小術(shù)中很難通過(guò)捫診的方法檢及腫塊。以往主要根據(jù)術(shù)前B超及CT檢查結(jié)果在估計(jì)腫瘤所在肝區(qū)切開(kāi)探查,盲目性較大,增加了肝組織損傷及出血量,甚至因反復(fù)探查致患者術(shù)后死于肝功能衰竭。鑒于病灶較小,術(shù)中 B超定位后尋找腫瘤有時(shí)仍有困難[6]。作者采用術(shù)前1 d B超引導(dǎo)下選取距腫瘤表面最近處經(jīng)皮肝穿刺向腫瘤中心方向進(jìn)針,但不刺及腫塊,沿針道注入美藍(lán)定位,并注意穿刺時(shí)患者的體位及穿刺針刺入的角度,作者用該方法能方便準(zhǔn)確找及腫塊,節(jié)省了術(shù)中B超定位時(shí)間,減少了手術(shù)麻醉時(shí)間,尤其利于缺乏術(shù)中B超檢查設(shè)備的基層醫(yī)院開(kāi)展。

3.3 手術(shù)切除方法的探討

小肝癌不但具有與大肝癌相同的肝病病史和肝硬化基礎(chǔ),而且根據(jù)有關(guān)報(bào)道及作者的觀察,直徑<3 cm的肝癌,若其伴有肝硬化,則肝硬化的程度通常較重。故采用大范圍切肝可導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。作者采用以美藍(lán)標(biāo)記針道為中心的“Q”型切口(“Q”尾巴指向距切口最近的肝緣)行不規(guī)則部分肝切除術(shù)可以增加手術(shù)野的暴露,有利于術(shù)中探查腫瘤,辨認(rèn)清肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu),在切除病灶基礎(chǔ)上使更多的肝組織得以保留,同時(shí)能夠方便肝創(chuàng)緣的對(duì)攏縫合止血,有利于術(shù)后恢復(fù)。

當(dāng)小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化或腫塊鄰近重要管道結(jié)構(gòu)時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后并發(fā)癥多,不宜行手術(shù)切除?？刹捎蒙漕l消融、超聲引導(dǎo)下無(wú)水乙醇瘤內(nèi)注射等微創(chuàng)方法治療[7-8]。

[1]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社、上?？萍冀逃霭嫔?2000:345.

[2]Takayasu K,Moriyama N,M uramatsuy,et al.The diagnosis of small hepatocellular carcinoma,efficacy of various imaging procedures in 100 patients[J].AJR,1990,155:49.

[3]Zhou X D,Tang Z Y,Yu Y Q,et al.Long-term results of surgery of small primary liver cancer in 514 adults[J].Res Clin Oncol,1996,12:244.

[4]Okuda K,Nakashima T,Obata,et al.Clinicopathological studies of minute,hepatocellular carcinoma.Analysis of 20 cases including 4 with hepatic resection[J].Gastroenterotogy,1977,73:109.

[5]楊 遠(yuǎn),周偉平.小肝癌臨床治療新觀點(diǎn)[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(2):163.

[6]趙文和,馬志敏,周杏仁,等.肝臟微小病變的手術(shù)定位與切除[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(3):145.

[7]Wang Y H,liu J F,Li F,et al.Radiofrequency ablation combined with transarterial chemoembolization for unresectable primary liver cancer[J].Chin Med J(Engl),2009,122(8):889.

[8]邱春麗,邱 利,代引海,等.彩超介入無(wú)水酒精注射治療小肝癌30例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(2):206.