經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理

周 華,徐 蓉

(江蘇省蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇蘇州,215006)

隨著社會(huì)的發(fā)展及人口老年化逐漸增加,勢(shì)必帶來(lái)一系列的人口老年化問(wèn)題,如退變性骨性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。對(duì)此類患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善患者功能、減輕疼痛的有效手段,從而可提高患者的生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)隨著患者要求的提高和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),微創(chuàng)外科技術(shù)(MIS)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)更多地應(yīng)用于臨床,已取得可喜的效果,其中經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路(MMV),被認(rèn)為有不損害伸膝裝置、不損傷髕骨血供、無(wú)髕股軌跡并發(fā)癥、功能恢復(fù)早以及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[2]。手術(shù)前后精心護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一,故而針對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)行全膝關(guān)節(jié)置換的護(hù)理也日益引起更多的重視。本科2006年5月～2007年12月對(duì)24例(24膝)患者均采用MMV-TKA,取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者24例(24膝),男10例,女14例,年齡41～75歲,平均64歲,合并高血壓病8例,合并糖尿病2例。疾病診斷:退變性骨關(guān)節(jié)炎20例,創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎4例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)有不同程度疼痛、畸形,上下樓梯、行走活動(dòng)受限。疼痛按視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分為4～8分,平均為5.4分,關(guān)節(jié)活動(dòng)伸屈范圍(ROM)80～120°,平均98°。

1.2 手術(shù)方法

采用髕骨內(nèi)側(cè)皮膚切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路,在髕骨內(nèi)上方沿肌纖維方向?qū)⒐蓛?nèi)側(cè)肌斜頭切開(kāi),髕骨向外推移但不翻轉(zhuǎn)顯露膝關(guān)節(jié),股四頭肌腱保持完整性,伸膝裝置不受損。常規(guī)放置負(fù)壓引流管1根。均采用骨水泥固定GenesisII型活動(dòng)旋轉(zhuǎn)平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)假體(Smith and Nephew公司,USA),髕骨未置換,給予髕骨去神經(jīng)化處理。

1.3 結(jié)果

24例患者術(shù)后平均主動(dòng)直腿抬高時(shí)間3.2 d,術(shù)后平均住院時(shí)間10.6 d;術(shù)后3 d內(nèi)VAS疼痛評(píng)分平均為2.6分,本組2例肌注度冷丁,7例服用西樂(lè)葆,余未使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后隨訪12～15個(gè)月,平均13.2個(gè)月,均無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷、切口皮膚牽拉性壞死等并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,上下樓梯、行走功能得到恢復(fù),生活質(zhì)量得到提高。術(shù)后6周、12周、1年平均ROM 分別為 110°、117°、120°,術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS評(píng)分)[3]評(píng)分為92～97分。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:術(shù)前向患者進(jìn)行耐心宣教,患者往往對(duì)假體概念不了解,擔(dān)心手術(shù)的安全性。耐心解釋該手術(shù)的效果及國(guó)外接受假體置換的普及性[4],讓患者了解手術(shù)過(guò)程、手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響、術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法和程序[5],使患者對(duì)手術(shù)有充分認(rèn)識(shí),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,讓患者的身體及心理都處于最佳狀態(tài),接受手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前全面評(píng)估手術(shù)耐受力:因多為老年患者,各系統(tǒng)器官功能逐漸衰退,對(duì)手術(shù)的耐受力減低,尤其伴有內(nèi)科疾患者更易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此要認(rèn)真完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,積極控制并發(fā)癥,請(qǐng)專科醫(yī)師協(xié)助診治,嚴(yán)密觀察病情和藥物治療。如高血壓患者指導(dǎo)其低鹽低脂飲食,按時(shí)服用降壓藥物,每天監(jiān)測(cè)血壓;糖尿病患者給予糖尿病飲食,餐前餐后監(jiān)測(cè)血糖,正確服用降糖藥物,使患者血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi),處于良好的狀態(tài)下接受手術(shù);②嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前3 d每日進(jìn)行膝前皮膚清洗,術(shù)前2 h備皮。保護(hù)好膝前皮膚且無(wú)皮膚感染,勿在其上進(jìn)行外治方法,有腳癬者需治療,并且觀察患者有無(wú)其它部位的感染病灶;③術(shù)前訓(xùn)練:指導(dǎo)患者練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高運(yùn)動(dòng);訓(xùn)練借助床上吊環(huán)抬臀以及拐杖的使用;教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽,指導(dǎo)床上大小便,有助于避免術(shù)后墜積性肺炎、尿潴留及便秘的發(fā)生;④一般護(hù)理:術(shù)前常規(guī)做好備血、遵醫(yī)囑做好過(guò)敏試驗(yàn),術(shù)前晚灌腸,使其排便,術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

觀察生命體征的變化:多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度(SpO2),每 30 min測(cè)定1次,平穩(wěn)3 h后改為1 h測(cè)定1次,常規(guī)給予低流量吸氧。

嚴(yán)密觀察切口滲血、負(fù)壓引流管是否通暢,并記錄引流液性質(zhì)、量及顏色;注意彈力繃帶的松緊度,以能插入一指為宜,觀察患肢有無(wú)腫脹、皮膚溫度及末梢血循狀況,防止腓總神經(jīng)麻痹、下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

疼痛護(hù)理:輕度疼痛患者給予心理安慰及交談、聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛[6],中重度疼痛患者遵醫(yī)囑使用口服、外貼或肌注等不同鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽,每1～2 h進(jìn)行 5次。

預(yù)防感染:防止感染是假體關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵因素,遵醫(yī)囑使用抗生素,密切觀察每日體溫變化及切口紅腫和疼痛情況,敷料疑有污染及時(shí)更換。

2.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

手術(shù)當(dāng)日患者患肢抬高20～30°,協(xié)助患者家屬進(jìn)行下肢肌肉(腓腸肌)按摩,促進(jìn)靜脈回流,鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲運(yùn)動(dòng),5次/d,50～100下/次。

手術(shù)后第1～2天,指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),5次/d,50～100下/次,每個(gè)動(dòng)作保留5 s;直腿抬高鍛煉時(shí),讓患肢抬高時(shí)盡量維持3～5 s,緩慢放下,加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練。定時(shí)巡視病房,了解患者鍛煉情況及實(shí)際掌握程度,并隨時(shí)修正鍛煉計(jì)劃,調(diào)整運(yùn)動(dòng)量,以求獲得最佳效果。指導(dǎo)患者借助吊環(huán)進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng),每1～2 h 1次。

手術(shù)后第3天,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)進(jìn)行功能鍛煉,CPM機(jī)不僅有助于消腫、止痛、防止關(guān)節(jié)粘連,更為重要的是能增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸功能[7]。開(kāi)始角度40～50°,鍛煉 1～2 h/d,并逐日增加 10°,直至ROM至90°時(shí)出院。在CPM被動(dòng)鍛煉的同時(shí),鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。

手術(shù)后第4～5天,鼓勵(lì)患者扶雙拐或單拐下地行走。患者先坐在床邊,雙手扶拐,健腿伸直著地,用力站起,先出雙拐,再邁患肢,隨后跟上健肢(雙拐—患肢—健肢),護(hù)士在旁指導(dǎo),家屬協(xié)助。第1次下床活動(dòng)不可時(shí)間過(guò)長(zhǎng),范圍不可過(guò)大,宜在床周圍活動(dòng),以后逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。

2.4 出院健康指導(dǎo)

出院前,護(hù)理人員向患者及家屬說(shuō)明出院后的護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng),逐漸恢復(fù)患肢肌力,增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善下肢的負(fù)重能力及步態(tài)。鍛煉順序可遵循站※立※坐※蹲(3個(gè)月后)的原則,需要循序漸進(jìn)、持之以恒。上下樓梯及洗澡處安裝牢固的扶手,預(yù)防跌倒和受傷。體重超重者,建議適當(dāng)減輕體重;向患者交待復(fù)查的時(shí)間,一般為術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月。出院后進(jìn)行電話隨訪,了解患者傷口、鍛煉、康復(fù)情況,根據(jù)現(xiàn)存問(wèn)題予以指導(dǎo)。

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