重型顱腦損傷長期使用呼吸機患者停機時的護理

沈 佩

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇泰興,225400)

重型顱腦損傷時并發(fā)呼吸功能衰竭,需使用呼吸機輔助呼吸維持生命,以度過疾病的危重期。臨床護理發(fā)現(xiàn),短時間使用呼吸機輔助呼吸的患者,呼吸功能恢復(fù)后能很快停機。但使用呼吸機較長時間,一般為2周以上者,就會對呼吸機產(chǎn)生較強的依賴性,需要一個逐步撤機的過程[1]。護理人員必須認真學(xué)習,熟練掌握各種呼吸機的使用方法及使用中和停機時患者需要的護理。作者對32例重型顱腦損傷長期使用呼吸機的患者進行了細心監(jiān)護、精心護理,取得了較好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001年 3月～2008年 6月本院神經(jīng)外科NICU病房共收治重型顱腦損傷并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機患者43例,其中使用呼吸機超過2周以上32例,最長者為90 d,病例中男20例,女12例,年齡17～57歲,平均37歲。其中廣泛腦挫裂傷、腦腫脹12例,彌漫性軸索損傷1例,顱內(nèi)血腫清除術(shù)后14例,原發(fā)性腦干損傷5例。

1.2 撤離呼吸機的方法

所有患者均采用呼吸機行機械通氣(潮氣量8～10 mL/kg,吸入氧濃度40%)。待病情穩(wěn)定,考慮脫機時,先逐步改變呼吸機參數(shù),后逐步降低給氧濃度,降至略高于大氣氧濃度,適應(yīng)24 h后再開始逐漸調(diào)整呼吸機吸氣末壓力,患者血氣分析仍正常。脫機,開始停 3～5次/d,30 min/次,以后逐漸增加到停用1～2 h/次[2]。在停用期間復(fù)查血氣分析有無異常,再逐漸延長停用時間。停用期間,自主呼吸能維持生理潮氣量。取動脈血行血氣分析,監(jiān)測患者各項呼吸參數(shù),并觀察患者脫機鍛煉后第1個24 h內(nèi)的耐受性,心率、呼吸次數(shù)的變化,直到48 h患者能自主呼吸。

1.3 結(jié)果

運用上述方法與患者共同配合脫機,32例病例中,5例患者在2d內(nèi)成功撤機,13例患者在3 d內(nèi)成功撤機。8例患者在4 d內(nèi)撤機,其余6例患者撤機時間大于7 d。所有患者中有28例痊愈后出院,另外4例患者因嚴重的肺部感染,急性呼吸窘迫征等在搶救過程中死亡。

2 護 理

2.1 嚴格掌握脫機指征

恢復(fù)自主呼吸,頻率為16～25次/min,潮氣量>5 mL/kg,動脈血氧分壓(PaO2)>8.00 kPa,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<6.00 kPa,動脈血氧飽和度(SaO2)>90%,pH值>7.3或接近正常;循環(huán)基本穩(wěn)定,血壓維持在(12～16)/(8～11)kPa,中心靜脈壓0.588～1.18 kPa[3],符合以上指征可試停呼吸機。脫機時吸氧2～5 L/min,如患者安靜,末梢紅潤,肢體溫暖,無汗,胸廓起伏狀態(tài)良好,呼吸平穩(wěn),可繼續(xù)停機。否則,應(yīng)重新帶機,以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。

2.2 教導(dǎo)患者正確呼吸方法

如果患者有自主呼吸時可囑咐患者進行深而慢的呼吸;當患者脫離呼吸機時由于心理因素而不敢呼吸時,可打開呼吸機接模擬肺,呼吸機的聲音能使大部分患者癥狀緩解;若患者的呼吸淺而促時可指導(dǎo)患者提起胸廓進行深而慢的呼吸運動[4]。同時在撤機過程中,由于患者是逐漸訓(xùn)練脫機,而不是一步到位,所以患者認為自己無法脫離機器呼吸,此時應(yīng)向患者解釋清楚,停機-使用機器-再停機只是為了讓其有一個適應(yīng)的過程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮,與護士共同配合治療,爭取早日停機。

2.3 停機時臨床觀察

嚴密觀察病情變化:密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化,觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小及肺部口羅音、呼吸困難、紫紺情況。準確記錄出入量,尤其是尿量的變化,應(yīng)用呼吸機后隨著低氧血癥和高碳酸血癥的緩解,腎功能改善尿量增多,尿量減少或無尿應(yīng)考慮體液不足、低血壓和腎功能障礙等原因[5]。尿量過多要注意電解質(zhì)紊亂。

呼吸監(jiān)測:停機時給氧吸入5 L/min,如患者安靜,末梢紅潤,肢體溫暖、無汗,胸廓起伏狀態(tài)良好,兩肺呼吸對稱,呼吸平穩(wěn),可繼續(xù)停機。若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少,呼吸變淺,胸式呼吸不明顯,胸腹運動不協(xié)調(diào),呼吸道分泌物大量潴留,心率較前明顯增加,血壓波動不穩(wěn),鼻翼煽動,出冷汗、紫紺,煩燥不安等[6],立即給予接上呼吸機輔助呼吸以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼衰。

血流動力學(xué)的監(jiān)測:連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2),若BP升高及呼吸加快可提示PaCO2增高,若心電圖出現(xiàn)S-T段提高,心肌缺血可考慮PaO2下降,及SPO2<95%時,應(yīng)立即進行動脈血氣分析,一旦血氣分析示 PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Pa-CO2>45 mmHg,及SPO2<95%時[7],可重新使用呼吸機,根據(jù)動脈血氣來調(diào)整呼吸機的各參數(shù)。如果停機前后30 min測動脈血氣均正常且相差不大時,可繼續(xù)停機。

2.4 切實做好呼吸道護理

有效的排痰與充分的氣道濕化是人工氣道護理中的重要環(huán)節(jié),吸痰要做到無菌、無損傷,有效、徹底,確保呼吸道通暢。

2.5 做好皮膚護理

不但要關(guān)注皮膚的色澤彈性、溫度及完整性,而且要注意周圍血運狀況,每2 h翻身1次。

2.6 停機時的營養(yǎng)支持

這是患者能夠撤機成功的基本條件。長期使用呼吸機患者一般全身情況較差。由于絕大多數(shù)重型顱腦損傷患者不能自主進食,而患者處于高代謝狀態(tài),肋間肌在蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時被分解代謝消耗,可造成停機后呼吸肌無力作功患者將再度進入乏氧狀態(tài),造成撤機的失敗。因此實行腸外營養(yǎng)、糾正負氮平衡是較為理想的營養(yǎng)支持方法。可用胃管鼻飼法,運用能量合劑自胃管內(nèi)輸入,質(zhì)從稀到稠,量從少到多,逐漸增加,以及深靜脈內(nèi)注入營養(yǎng)合劑或30%脂肪乳劑等,待病情許可后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

[1]裘法祖.外科學(xué)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:457.

[2]郝淑秋,閻曉萍,張淑秋.長期使用呼吸患者停機時的護理[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,12(29):24.

[3]董 英,周 蓉.長期使用呼吸機患者停機時的護理干預(yù)[J].家庭護士,2007,2(5):2.

[4]紀瑛玲,張 偉.長期使用呼吸機患者停機時的護理[J].臨床合理用藥,2009,2(2):3.

[5]劉曉楨,李麗嫦.重癥有機磷中毒患者使用呼吸機停機時的觀察與護理[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2008,6:5.

[6]李湘君.重型顱腦損傷呼吸機輔助呼吸的護理體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2008,5(36):140.

[7]高景媛.中間綜合癥使用呼吸機停機的護理體會[J].中華護士雜志,2008,12:150.