非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后的ICU用藥和護(hù)理

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院ICU,江蘇江陰,214400)

由于非體外循環(huán)冠脈搭橋避免或減輕了體外循環(huán)導(dǎo)致的心肌缺血再灌注損傷,且并發(fā)癥少,費(fèi)用低,患者易于接受,故正廣泛地開展。

1 臨床資料

本院心胸外科2006年1月至2009年4月共進(jìn)行70例冠脈搭橋術(shù),其中非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)38例,均為男性。術(shù)后均入心胸外科ICU監(jiān)護(hù)。

2 用 藥

2.1 血管活性藥物

多巴胺:可加強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量,增加心率,術(shù)后根據(jù)患者病情給予多巴胺短時間支持(<72 h),劑量為3 mg/(kg·min),使用生理鹽水稀釋至50m L微量輸液泵選擇單獨(dú)1條深靜脈通道泵入,監(jiān)測血壓,并根據(jù)患者的血壓、心率進(jìn)行調(diào)節(jié)速度。

硝酸甘油;冠脈搭橋術(shù)后常規(guī)給予硝酸甘油靜脈維持,劑量為0.3 mg/(kg·min),使用生理鹽水稀釋至50m L微量輸液泵泵入,使用時要用避光針筒及靜脈延長管,現(xiàn)配先用。硝酸甘油能降低心肌耗氧,擴(kuò)大較大的冠狀血管,增加缺血區(qū)的供血供氧,促進(jìn)心肌血流重新分布,從而改善心肌缺血[1]。用藥過程中密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏及病情變化情況,并及時進(jìn)行用藥速度的調(diào)節(jié)。

2.2 抗凝藥物

術(shù)后8 h給予抗凝治療,皮下注射低分子肝素鈣0.4 m L/12 h,用藥期間注意觀察全身黏膜有無出血傾向[2],有無血尿,血便,心包縱隔引流液的顏色,性狀及量。每天監(jiān)測凝血酶原時間并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。

2.3 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物

術(shù)后氣管插管帶來的不適及切口的疼痛會導(dǎo)致強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)如痛苦、煩躁、焦慮、不安等,還會因保護(hù)性的反射引起咳嗽、深呼吸障礙,導(dǎo)致肺部并發(fā)癥[3],術(shù)后使用得普利麻微量泵注射,幫助患者意識逐漸恢復(fù)至清醒,常規(guī)使用嗎啡鎮(zhèn)痛。

2.4 保護(hù)心肌藥物

給予磷酸肌酸1.0 g加入10%葡萄糖液中靜脈滴入1次/d,磷酸肌酸鈉的心肌保護(hù)功能與以下作用相關(guān):穩(wěn)定肌纖維膜;通過抑制核苷酸分解酶而保持細(xì)胞內(nèi)腺嘌呤核苷酸水平,抑制缺血心肌部位的磷脂降解;通過抑制二磷酸腺苷-誘導(dǎo)的血小板聚集而改善缺血部位的微循環(huán)[4],每天需常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,動態(tài)觀測心肌酶的變化。

2.5 抗心率失常藥物

冠脈搭橋術(shù)后以房顫、室性早搏、室上性心動過速常見。

胺碘酮:對于冠脈搭橋術(shù)后早期心房纖顫有較高的轉(zhuǎn)復(fù)率,且無明顯副作用,當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)心房纖顫并持續(xù)1 h以上時,遵醫(yī)囑開始靜脈使用胺碘酮,使用劑量為2～5 mg/kg,用0.9%生理鹽水稀釋至20～50 m L緩慢推注,不得短于10 min[5]。靜脈推注時要密切注意觀察血壓和心電圖的改變,維持心率要大于60次/m in,收縮壓大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如出現(xiàn)血壓低或心動過緩應(yīng)立即停止靜脈給藥。隨后給予負(fù)荷量,胺碘酮300mg加0.9%生理鹽水稀釋至50m L微量輸液泵靜脈注入3～5m L/h,根據(jù)病情改變劑量,最高不超過1 200mg/d,持續(xù)1～3 d后改為口服藥。胺碘酮的藥理作用:①抗心律失常,通過減慢竇性心律、延長心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期以及減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)的;②抗心肌缺血。通過降低外周阻力及減慢心率,從而降低心肌耗氧量;直接作用于冠狀血管平滑肌,增加冠脈血流量,口服時負(fù)性肌力作用輕或無;降低主動脈壓和外周阻力,從而維持心輸出量[6]。

利多卡因:室性早搏在冠脈搭橋術(shù)后較易出現(xiàn),其大多數(shù)原因是與低血鉀、心肌缺血、缺氧等因素有關(guān),除了病因處理的同時,還可以靜脈使用利多卡因。

利尿劑:尿量是反映腎組織灌注,體液平衡的重要指標(biāo)之一,術(shù)后常規(guī)抽查血鉀、鈉、鎂,記錄每小時尿量及出入量,尿量要在1m L/(kg·h)以上,并根據(jù)中心靜脈壓的值使用利尿劑呋塞米。

3 護(hù) 理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

冠脈搭橋術(shù)后可因血容量不足、低心排綜合癥、缺氧、呼吸衰竭等原因使機(jī)體微循環(huán)灌注不足,組織缺氧,密切觀察皮膚的顏色、溫度、動脈搏動以及口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈情況;持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化。術(shù)后常因血容量不足,心肌缺血,心肌收縮無力和外周阻力改變引起血壓異常,要根據(jù)不同原因進(jìn)行處理。血容量不足所致的低血壓要及時輸血及血漿,心肌收縮無力所致的低血壓可以用多巴胺、洋地黃等藥物增加心肌收縮力,支持心功能。血壓過高易加重心功能及心肌耗氧量,應(yīng)使用血管擴(kuò)張劑,如硝酸甘油、硝普鈉等靜脈微量輸液泵注射,以降低后負(fù)荷。動態(tài)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌酶變化。觀察每小時尿量及出入量的情況,維持總出量大于入量減輕心臟負(fù)荷。一般要求血壓維持在(90～120)/(60～90)mmHg,心率60～90次/m in,中心靜脈壓 8～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),尿量達(dá)1 m L/(kg·h)以上。

3.2 呼吸道的護(hù)理

術(shù)后呼吸道的護(hù)理很重要,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸的患者,保持呼吸道的通暢,及時吸出氣道分泌物,能有效的防止肺不張及肺部感染。拔除氣管插管后,鼓勵患者進(jìn)行有效的咳嗽,同時給予霧化吸入,防止肺部感染。

3.3 管道的護(hù)理

氣管插管,導(dǎo)尿管對于意識清醒的患者來說都會有不舒適的感覺,明確告訴患者插管的目的,以取得患者的配合,可指導(dǎo)患者用手語、書寫的方式來表達(dá)自己的意愿;心包縱隔引流管要定時擠壓,防止血塊堵塞,保持通暢,避免扭曲受壓[7]。嚴(yán)密觀察引流液的量及性狀,并及時記錄,如有低心排綜合征及活動性出血征象應(yīng)及時匯報醫(yī)生;動脈測壓管在測壓、抽血及調(diào)零等操作時,嚴(yán)防空氣進(jìn)入造成氣栓,定時觀察穿刺部位有無腫脹,導(dǎo)管有無脫落及遠(yuǎn)端皮膚的顏色及溫度有無異常;中心靜脈測壓管,要注意保持管道通暢,預(yù)防感染、血栓形成、導(dǎo)管脫落出血等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

3.4 患肢的護(hù)理

手術(shù)常規(guī)取用大隱靜脈作為手術(shù)移植物[10],術(shù)后抬高患肢,觀察切口有無滲血、末梢皮膚顏色、溫度及動脈搏動情況。切口加壓包扎的彈力繃帶術(shù)后8 h松解,鼓勵患者早期活動肢體,可改善肢體腫脹,預(yù)防深靜脈血栓形成,有助于側(cè)支血管建立。

4 小 結(jié)

成功的冠脈搭橋術(shù)術(shù)后用藥和護(hù)理很重要?；颊咝g(shù)后在ICU監(jiān)護(hù),要求ICU護(hù)士除了具有良好的護(hù)理技術(shù)和多學(xué)科護(hù)理基礎(chǔ)知識外,還必須在常規(guī)觀察患者呼吸、脈搏和血壓的基礎(chǔ)上,掌握各種監(jiān)測儀器設(shè)備使用及監(jiān)測參數(shù)的綜合分析,掌握術(shù)后血管活性藥物、抗心律失常藥物、抗凝藥物,鎮(zhèn)靜藥物及利尿劑的藥理作用并能合理使用。通過ICU護(hù)士精心的護(hù)理,患者在ICU都平穩(wěn)的度過監(jiān)護(hù)期。

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