從平衡陰陽的角度淺析穩(wěn)定易損斑塊

艾穎娜 甘肅中醫(yī)學(xué)院 2007級碩士研究生(蘭州 730000)

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)斑塊的形成,AS斑塊分為易損型和穩(wěn)定型兩大類,易損型斑塊的破裂是導(dǎo)致急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的主因。

易損斑塊的概念 易損斑塊(vulnerable plaque)是指易于破裂導(dǎo)致血栓形成而引起ACS的斑塊。其病理學(xué)特點為薄纖維帽大脂核,可以理解為薄皮大餡餃子,這種餃子一旦破裂,脂核溢出合并血小板聚集,形成血栓,阻塞血管便導(dǎo)致了ACS的發(fā)生。因此,如何穩(wěn)定易損斑塊防止其破裂已成為當(dāng)前的研究熱點。

血管新生當(dāng)促進還是抑制 斑塊內(nèi)新生血管是僅由簡單的內(nèi)皮細胞圍成的管道,周圍沒有支撐的結(jié)締組織,沒有基膜,也沒有感受血流或血壓的受體。由于管壁發(fā)育不完善,血管脆性大,容易破裂出血,誘發(fā)斑塊破裂,繼發(fā)血栓形成,從而引發(fā) ACS[1]。

斑塊內(nèi)血管新生可影響斑塊的穩(wěn)定性,還表現(xiàn)在:①新生血管是血脂沉積于斑塊局部的重要通道之一。在動脈粥樣病變晚期,即使在厚纖維帽覆蓋的情況下,斑塊內(nèi)脂質(zhì)仍可通過此通道繼續(xù)積聚,最終形成大的脂質(zhì)核心,使斑塊變得不穩(wěn)定。②斑塊內(nèi)新生血管內(nèi)皮細胞高表達的黏附分子促使各種炎細胞在病變部位聚集活化,活化的單核巨噬細胞還可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)。 MM P通過降解細胞外基質(zhì)成分,削弱纖維帽結(jié)構(gòu),導(dǎo)致斑塊易破裂[1]。

中醫(yī)認為疾病的發(fā)生從根本而言是陰陽的相對平衡遭到破壞,八綱辨證首推陰陽,治當(dāng)“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”。陰陽的概念是指對自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物和現(xiàn)象對立雙方的概括。顯然,斑塊內(nèi)的新生血管與冠脈側(cè)枝循環(huán)之間的關(guān)系滿足這一概念,因此可視為陰陽矛盾體,抑制斑塊內(nèi)血管新生和促進冠脈側(cè)枝循環(huán)建立或可從平衡陰陽的角度進行干預(yù)。李天奇[2,3]等研究發(fā)現(xiàn)中成藥麝香保心丸、單味藥紅景天在促進缺血心肌血管新生的同時,能特異性地抑制斑塊內(nèi)血管生長。這一發(fā)現(xiàn)可能說明中藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點和雙向調(diào)節(jié)的作用特點即是平衡局部和整體陰陽作用的體現(xiàn)。楊祖福[4]等實驗證明,雙龍丸能使VEGF和堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)表達增加,從而促進血管新生。張三印[5]等研究發(fā)現(xiàn)葛根素能明顯促進體外培養(yǎng)的大鼠血管環(huán)新生血管的生成,并呈劑量依賴性,也能促進活體大鼠缺血區(qū)心肌血管生成。這些實驗提示,通過實驗研究進行藥物篩選,以找到既能抑制血管新生又能促進側(cè)枝循環(huán)建立的單味藥或復(fù)方制劑,并進一步用于臨床試驗,可能在抗 AS治療的研究中產(chǎn)生重要意義。

補益方研究的忽視 CHD和 ACS屬于中醫(yī)胸痹、真心痛的范疇,為本虛標實之病,本虛多為氣虛,標實多為瘀毒。然而現(xiàn)階段無論是臨床還是實驗研究均著重于瀉實祛邪,而對補虛扶正的研究較少。疾病的過程是陰陽失衡的過程,邪正斗爭的勝負決定了發(fā)病與否和轉(zhuǎn)歸,而無論邪氣、正氣均有陰陽之分,故治療當(dāng)平衡陰陽。藥物也有陰陽之分,補益藥多屬陽,祛邪藥多屬陰,故兩類藥并用可達平衡陰陽之效。從現(xiàn)代研究的角度而言,AS斑塊的形成是動脈對血管內(nèi)皮損傷作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果,而補益類中藥多具有提高機體自身免疫力、促進血管內(nèi)皮細胞修復(fù)的作用,故可增強穩(wěn)定斑塊之效。

王燕[6]將100例頸動脈粥樣硬化患者隨機分為治療組和對照組各 50例,以治療前后彩超探查頸動脈斑塊大小的變化及病理學(xué)改變作為療效標準,在降壓、降脂、擴冠、降糖等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,治療組給予補益方(黃芪 20g,茯苓 15g,山茱萸9g,熟地黃8g,白術(shù)、陳皮各 12g,五味子、甘草各 6g)每日 1劑,分早晚兩次服,對照組則服用舒降之20mg,每晚 1次。治療一個月后發(fā)現(xiàn)補益方的作用效果優(yōu)于舒降之(P＜0.05)。這一研究提示在活血解毒為主的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍補益藥會進一步增強穩(wěn)定斑塊的作用。

周明學(xué)[7]等以中藥提取物為切入點,觀察中醫(yī)不同治法對 ApoE基因敲除小鼠主動脈斑塊穩(wěn)定性的影響。采用70只 ApoE基因敲除小鼠高脂喂養(yǎng)13周,隨機分為活血組 (丹參酮),益氣組(西洋參莖葉總皂苷)、化痰組(瓜蔞提取物)、模型組、陽性對照組(辛伐他汀)。予藥物治療 13周后,采用形態(tài)學(xué)方法,利用易損指數(shù)綜合評價藥物對斑塊穩(wěn)定性的影響。結(jié)論:活血、益氣、化痰中藥有效部位均可通過改善斑塊內(nèi)部成分穩(wěn)定斑塊。據(jù)此推理,三類藥相配伍,可以增強穩(wěn)定斑塊的作用。

結(jié) 語 斑塊內(nèi)新生血管與冠脈側(cè)枝循環(huán)的矛盾屬局部的陰陽對立,進一步思考又可提出問題:二者何為陰何為陽?是否存在因人而異的可能性,如果有又如何鑒別以指導(dǎo)治療?補益方的研究則提示本虛標實之病不可忽視扶正,補益藥與祛邪藥相配伍即陰陽并用以期標本同治從而增強穩(wěn)定斑塊之效。

總之,AS的發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合作用的結(jié)果,因此,采取單一的抗炎、抗血小板、抗血管新生、抗氧化應(yīng)激或調(diào)脂等治療很難從多靶點阻斷 AS的進展,必然應(yīng)當(dāng)采取多方位立體的治療策略,這就與中醫(yī)平衡陰陽整體論治的思想不謀而合。

[1] 周明學(xué),徐 浩.“易損血管”對于評價易損斑塊的意義 [J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊 ,2008,26(7):1431-1432.

[2] 李天奇,李 勇,范維琥,等.麝香保心丸和辛伐他汀對兔股動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響 [J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(5):296-299.

[3] 李天奇,范維琥,李 勇,等.紅景天對兔股動脈粥樣斑塊模型穩(wěn)定性的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(6):66-68.

[4] 楊祖福,胡婉英,秦志強,等.雙龍丸對大鼠實驗性心肌梗死血管新生的影響與分子學(xué)機制 [J].中國康復(fù)理論與實踐,2003,9(5):293-295.

[5] 張三印,沈映君,陳士林,等.葛根素誘導(dǎo)血管新生作用的實驗研究[J].陜西中醫(yī),2007,28(10):1416-1417.

[6] 王 燕.補益方穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊50例[J].中醫(yī)雜志,2005,46(2):122.

[7] 周明學(xué),徐 浩,陳可冀,等.活血、益氣、化痰中藥對 ApoE基因敲除小鼠主動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響[J].中醫(yī)雜志,2008,49(11):1024-1027.