試述神志病從脾胃論治

崔 曉 趙倉煥 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科(廣州 510630)

現(xiàn)代社會飛速發(fā)展,人們的生活節(jié)奏不斷加快,面對的競爭壓力日漸增大,人際關(guān)系也日趨淡漠和復(fù)雜化,這一切使得人們的精神和心理承受了前所未有的壓力。如果自己不能很好的調(diào)節(jié)心態(tài)很容易轉(zhuǎn)變成各種病理狀態(tài),神經(jīng)衰弱、緊張焦慮、煩躁易怒、狂躁不安等癥狀越來越多的出現(xiàn)在我們身邊,可以說神志病成為了現(xiàn)代高發(fā)的疾病之一。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為心主神明,肝主調(diào)暢情志,腎在志為恐,故多認(rèn)為神志病與心、肝、腎三臟密切相關(guān)。但是筆者認(rèn)為根據(jù)“治病必求其本”的原則,神志病的發(fā)病根源在于脾胃,神志病應(yīng)從脾胃論治,故此淺述。

從脾胃論治神志病的理論依據(jù) 從脾胃的生理基礎(chǔ)看 脾主生血和統(tǒng)血 古人通過大量的臨床觀察而認(rèn)識到,血是人體神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。無論何種原因形成的血虛或血的運(yùn)行失常,均可不同程度的引起神志方面的癥狀。如心血虛、肝血虛,常有驚悸、失眠、多夢等神志不安的表現(xiàn),失血甚者還可出現(xiàn)煩躁、恍惚、癲狂、昏迷等神志失常的改變。可見血液與神志活動有著密切關(guān)系。所以說,“血者,神氣也”(《靈樞?營衛(wèi)生會》)。而脾為后天之本,氣血生化之源。脾運(yùn)化的水谷精微是生成血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。只有脾的運(yùn)化功能健旺,水谷精微才能源源不斷的化生,由脾上輸于心肺,經(jīng)心肺的氣化作用生成血液。故《景岳全書?血證》曰:“血…… ,源源而來,生化于脾”。而后,脾又通過脾氣的固攝作用統(tǒng)攝血液,控制其在脈內(nèi)運(yùn)行而防止其逸出脈外。只有脾的功能正常,人體的血液供給才能充足,血液才能循行其道,神志活動才正常。

胃氣乃一身之氣 氣同樣為神的物質(zhì)基礎(chǔ)。人之形神皆根源于氣?！峨y經(jīng)?十五難》曰:“胃者水谷之海也,主稟四時(shí),故皆以胃氣為本。是謂四時(shí)之變病,生死之要會也”。后世醫(yī)家,尤其是以元代醫(yī)家李東垣為代表的補(bǔ)土派,深受《內(nèi)經(jīng)》重視脾胃思想的影響,將谷氣升格為一身之氣。其在《脾胃論?脾胃虛則九竅不通論》云:“胃氣者 ,谷氣也 ,營氣也 ,運(yùn)氣也 ,生氣也 ,清氣也,衛(wèi)氣也,陽氣也?！币簧碇畾獍l(fā)揮抗御病邪和驅(qū)除病邪以使之康復(fù)的功能時(shí),則稱為“正氣”。正所謂“胃氣者,正氣也”(《景岳全書?脈神章中? 胃氣解》)。又曰,“神者,正氣也”(《靈樞? 小針解》)。 《脾胃論? 脾胃虛實(shí)傳變論》說:“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本?飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?此諸病之所以由生也?！彼哉f,形氣旺才能神氣足,故曰,“氣者,精神之根蒂也”,“氣乃神之祖”(《脾胃論?卷下》)。

脾胃為后天之本,其影響五神臟而主神志 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人的精神、意識、思維、情志活動的調(diào)節(jié)由在心統(tǒng)率下的五臟所主。五臟主藏精氣,五臟的功能活動便是以其所藏精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),而此精氣的來源便是脾胃所化生的氣血,這也就是脾胃對五神臟的長養(yǎng)作用。人以水谷為本,而“脾主運(yùn)化,胃司受納,通主水谷”(《類經(jīng)?藏象類》)所以說脾胃為“后天之本”,“氣血生化之源”。誠如張介賓《景岳全書》言:“脾胃屬土,為水谷之海。凡五臟生成唯此是賴者,在賴其發(fā)生之氣運(yùn)而上行。故由胃達(dá)脾,由脾達(dá)肺而生長萬物,滋灌一身”?！端貑?經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經(jīng)經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于腑,腑精神明,留于四臟”。若脾胃功能失調(diào)后,會波及其它四臟,發(fā)生疾病。驚悸的形成多由心血不足、肝膽氣虛腎氣不足等引起,《靈樞?經(jīng)脈篇》云:“腎足少陰之脈……氣不足則善恐?！薄稘?jì)生方?怔忡論》云:“怔忡者,此心血不足也?！本芍且蚴s了脾胃的長養(yǎng)作用。李東垣說:“脾胃內(nèi)傷,百病由生”,就是對脾胃致病廣泛性的總結(jié)概括。

氣機(jī)轉(zhuǎn)輸是脾胃主神志的關(guān)鍵 在五臟之中,脾胃為“上下四旁之樞紐”(《馮氏錦囊秘錄》),脾胃的升降出入是人體氣機(jī)運(yùn)動的樞紐。情志病的病機(jī)首先是影響臟腑氣機(jī),引起氣機(jī)逆亂,如《三因極一病證方論?七氣敘論》說:“喜傷心,其氣散;怒傷肝,其氣出;憂傷肺,其氣聚;思傷脾,其氣結(jié);悲傷心胞,其氣急;恐傷腎,其氣怯;驚傷膽,其氣亂。雖七診自殊,無逾于氣?！惫蕷v代醫(yī)家論治情志病不外乎疏肝理氣、養(yǎng)心安神、培元固腎。但是我們應(yīng)該注意到,所有的過程都離不開脾胃對于氣機(jī)升降的樞紐作用。脾氣主升清,營養(yǎng)五臟,調(diào)節(jié)神志;胃主降濁,維護(hù)五臟,神志安寧。一升一降,使氣機(jī)條達(dá)舒暢,升降出入運(yùn)動處于相對平衡狀態(tài),以達(dá)到臟腑功能調(diào)和。吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》云:“臟腑之氣機(jī),五行之升降,升則賴脾氣之左旋,降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺則脾升胃降,四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆,四象失其運(yùn)行矣”?！捌㈥柹齽t肝腎之氣上行以濟(jì)心肺,胃陰降則心肺之氣下達(dá)以和肝腎”。如心腎不交之驚悸、失眠,其中一個(gè)重要的原因是脾胃升降紊亂,故《證治匯補(bǔ)》曰:“五臟之精,悉運(yùn)與脾,脾旺則心腎相交,凡土虛脾病而心腎不交,陰陽不歸,可見驚悸,不得臥,臥不得寧”。此外,痰火擾心的證型在驚悸中也十分常見,究其根源也是因?yàn)槠⑽笟鈾C(jī)調(diào)節(jié)水液代謝失于正常所致,故有“脾胃為生痰之源”之說。若飲邪停蓄上迫心神既可引起驚悸、怔忡等證。所以在臨床治療上必須注重脾胃的氣機(jī)調(diào)理作用。

從脾胃論治神志病的臨床例證 我國古代歷代醫(yī)家已經(jīng)意識到脾胃與神志疾病的關(guān)系,主治脾胃實(shí)際已成為治療神志異常的重要手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2],《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《柳選四家醫(yī)案》中以神志異常為主的病案共 176個(gè),其中在治法上屬于調(diào)理脾胃或涉及脾胃的共有 83例,如《名醫(yī)類案?癲狂心疾》、《續(xù)名醫(yī)類案?癲狂》中 18例、《名醫(yī)類案?哭笑不?！贰ⅰ独m(xù)名醫(yī)類案? 哭笑》中 9例,《名醫(yī)類案? 怔忡》、《續(xù)名醫(yī)類案?驚悸》中 16例,《柳選四家醫(yī)案?神志門》中 11例;四部著作中 176例病案除去未用藥的 39例外,余 137例屬治脾胃的 70例,約占一半,加上涉及調(diào)脾胃的 13例,約占 60%,說明主治脾胃實(shí)際是歷代醫(yī)家治療神志異常的重要手段。

現(xiàn)代醫(yī)家在臨床上也不乏從脾胃論治神志病的驗(yàn)案。如田氏[3]從胃論治神昏、神經(jīng)衰弱、癲狂等取得了很好的療效。王氏[4]用歸脾湯治療焦慮癥 38例,通過補(bǔ)脾胃與調(diào)暢脾胃氣機(jī)密切聯(lián)系起來,或補(bǔ)脾胃而為恢復(fù)升降,或調(diào)升降而為補(bǔ)脾胃,為病人解除了痛苦。張氏[5]用溫膽湯加味治療焦慮癥 35例、孟氏[6]用清心滌痰湯治療痰火內(nèi)擾型廣泛性焦慮癥 40例均取得了滿意效果。從方劑組成來看,溫膽湯由半夏、枳實(shí)、陳皮、茯苓、竹茹、甘草組成。從歸經(jīng)上看,半夏、枳實(shí)入脾胃,竹茹入肺胃膽,陳皮入脾肺,茯苓入心脾胃肺腎,甘草入十二經(jīng),六藥以入脾胃經(jīng)的頻率最高,可見祛痰凝是通過調(diào)暢脾胃氣機(jī)來實(shí)現(xiàn)的,而其痰熱證也正是由于脾胃異常所產(chǎn)生的。考《千金方》,其立方之意雖為治膽虛痰熱上擾之虛煩,但歷代醫(yī)家均用之于脾胃痰熱疾患,其道理正如《醫(yī)方集解》所說,“此雖足少陽陽明之藥也”,“非特溫膽,亦以和胃也”,這里明確指出溫膽湯有調(diào)理脾胃之功。至于溫膽湯之變方如導(dǎo)痰湯、滌痰湯等,同樣是通過調(diào)理脾胃氣機(jī)來祛痰的。趙氏、李氏[7]從脾胃著手,在陽虛熱痞、氣陰兩虧、痰熱內(nèi)擾、宿食停滯等證型的失眠治療上取得了良效。張氏[8]在抑郁癥的治療中重視調(diào)理脾胃氣機(jī),通過升清降濁、祛痰行郁、通府驅(qū)邪、健運(yùn)脾胃,達(dá)到安神定志、醒腦寧神、補(bǔ)虛養(yǎng)神之目的。

從脾胃論治神志病的現(xiàn)代研究依據(jù) 20世紀(jì),腦腸肽的發(fā)現(xiàn)成為了醫(yī)學(xué)生物界讓人們?yōu)橹徽竦牧咙c(diǎn)。1931年 Pomder物質(zhì)在腦和腸同時(shí)發(fā)現(xiàn),徹底顛覆了神經(jīng)肽物質(zhì)只在腦中存在、胃腸道沒有神經(jīng)肽物質(zhì)的觀念。P物質(zhì)在腸神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢中含量很高,其對胃腸道平滑肌有很強(qiáng)的刺激作用。由此便提出了一個(gè)新的概念—腦腸肽(Brain-gut peptide),即指一類既存在于胃腸道也存在于腦組織的活性物質(zhì),因?yàn)樗麄兊幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)均屬聚多肽(polypeptide),故將這類具雙重分布的肽類稱為腦腸肽[9]。隨后研究者發(fā)現(xiàn),許多胃腸激素存在于腦組織中,一些腦組織的肽也在胃腸中發(fā)現(xiàn)。 1975年 Vanderhaegen等在多脊椎動物腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泌素、膽囊收縮素,在腦中尤其是在下丘腦、正中隆起、垂體柄乃至垂體發(fā)現(xiàn)了高含量的胃腸激素。之后研究者又發(fā)現(xiàn)了腦啡肽(ENK)神經(jīng)元、血管活性腸肽(VIP)神經(jīng)元、生長抑素(SOM)神經(jīng)元等。在腸肌叢和環(huán)形肌中有豐富的 ENK神經(jīng),ENK神經(jīng)元便存在于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)元中,有大量腦啡肽免疫反應(yīng)物。SOM神經(jīng)元的反應(yīng)物經(jīng)放射免疫測定分布于魚類、兩棲類、哺乳類和人類的整個(gè)胃腸道[10]。VIP神經(jīng)元分布在胃腸道的所有各層,在平滑肌中,特別是在具有括約肌功能的區(qū)域 VIP神經(jīng)元特別多,其可以通過影響 PRL的釋放間接影響睡眠,也可能直接影響神經(jīng)元的活動,參與睡眠調(diào)節(jié)[11]。Pearsa研究指出,腦內(nèi)的肽類神經(jīng)元和胃腸道的的神經(jīng)肽類分泌細(xì)胞是共同起源于神經(jīng)外胚層[12]。Dockray[13]指出:從比較生物學(xué)的研究表明,早在無脊椎動物及原始的脊椎動物體內(nèi)就有腦和胃腸道雙重分布肽類的現(xiàn)象,說明這是生物進(jìn)化過程中保留下的重要特征之一。隨后的研究者便提出了人除了顱腦之外還有第二個(gè)大腦—腸腦[14],指的是腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system ENS),根據(jù)腸腦的進(jìn)化與發(fā)育過程,不難肯定,腸腦與顱腦之間有著恒久的直接的相互關(guān)系。顱腦主要通過迷走神經(jīng)與腸腦聯(lián)系。來自胃腸感受器的信息不僅傳至腸腦,還經(jīng)腸腦傳至顱腦。腸腦與顱腦是個(gè)整合網(wǎng)絡(luò),腸腦是通向胃腸效應(yīng)器的輸出信息的最后通路。王氏[15]運(yùn)用結(jié)繩原理更是找到了脾胃與大腦更加精確地對應(yīng)關(guān)系:“……大腦皮質(zhì)=腸壁(正向心腔模式衍化)、傳入神經(jīng)=靜脈、傳出神經(jīng)=動脈、腦垂體=肝膽胰、下丘腦=十二指腸、丘腦=胃、松果=脾、雙側(cè)腦室=雙套腸腔、后角=闌尾腔、第三腦室=胃十二指腸腔……”。另外,現(xiàn)代對于脾虛導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降的研究成果也頗多。如章氏[16]發(fā)現(xiàn)脾虛患者 RBC-C3bRR、RBCICR明顯降低,提示紅細(xì)胞介導(dǎo)的消除循環(huán)免疫復(fù)合物及免疫粘附功能下降,從而導(dǎo)致脾虛時(shí)免疫功能低下。侯氏[17]研究表明,大黃致脾虛小白鼠植物神經(jīng)處于功能紊亂狀態(tài)等。所有這些結(jié)論都為我們進(jìn)一步從脾胃論治神志病提供了很好的思路和研究前景。

結(jié) 語 綜上,脾胃既為滋養(yǎng)元?dú)庵?又為精氣升降之樞紐。根據(jù)中醫(yī)學(xué)對于神志病病因病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識,以及現(xiàn)代科學(xué)對于脾胃與神志關(guān)系的研究,結(jié)合現(xiàn)代人們高壓力、快節(jié)奏生活狀態(tài)的分析可知,多數(shù)現(xiàn)代人的亞健康狀態(tài)是由于以脾胃為中心的健康體系被打破而導(dǎo)致的,而脾胃功能的失調(diào)與神志病密切相關(guān)。治病必求于本,論治神志病從脾胃著手是臨床重要的治則。

[1] 江開達(dá)主編.精神病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:147.

[2] 王洪圖主編.黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成[M].北京:北京出版社,2003:1002.

[3] 田雨河.神志病從胃論治一得 [J].山西中醫(yī),1990,6(3):11-13.

[4] 王小強(qiáng),李金亮.歸脾湯治療焦慮癥 38例 [J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2004,7(4):381.

[5] 張惠玲,楊海鵬.溫膽湯加味治療焦慮癥 35例 [J].深圳中西醫(yī)合雜志,2000,6:282.

[6] 孟昭蓉,易曉穎.清心滌痰湯治療痰火內(nèi)擾型廣泛性焦慮癥 40例[J].四川中醫(yī),2001,19(1):27-28.

[7] 趙懷琮,李梅英.從脾胃論治失眠 [J].陜西中醫(yī),2002,23(5):479-480.

[8] 張麗萍.抑郁癥治療中重視調(diào)理脾胃氣機(jī)的作用探討[J].陜西中醫(yī),2006,26(1):45-47.

[9] 許榮火昆.腦-腸肽與激素釋放的互調(diào)控 [J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,1990:10(3):14.

[10] Wood J D.Enteric nervous system in pathogenesis ofgastrointestinalmotility disorders.Chin NatlJNew Gastroenterol,1996,2(suppll):26.

[11] 邵 黎,朱玉文節(jié)譯.睡眠的體液調(diào)節(jié)機(jī)制 [J].生理科學(xué)進(jìn)展,1999,30(2):190.

[12] Pearse,A.G.E.et al.Embryology of the diffuse neuroendocrine system and its relationship to the common peptides.Fed Proc.1979Aug;38(9):2288-94.

[13] Dockray,G.J.Evolutionary relationships of the gut hormones.Fed.Proc,1979,38:2295.

[14] 包 力,于吉人.人的另一個(gè)腦—腸腦 [J].生物學(xué)通報(bào),1997,32(11):2-3.

[15] 王錫寧.論人體巨系統(tǒng)的解剖構(gòu)成原理—結(jié)繩原理 [J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 ,1993,6(1):40-42.

[16] 章 梅,邱根全,夏 天.脾虛患者脂質(zhì)過氧化和紅細(xì)胞免疫功能關(guān)系 [J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,20(2):43-44.

[17] 侯建平,金成文,劉耀春.大黃致脾虛小白鼠植物神經(jīng)功能的變化[J].遼寧中醫(yī)雜志,1997,24(3):136-137.