胃手術(shù)后胃無力癥14例診治體會(huì)

陳偉軍

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院外科,江蘇金壇,213200)

胃手術(shù)后胃無力癥是指各種胃手術(shù)后出現(xiàn)的一種不伴吻合口或輸出空腸袢機(jī)械性梗阻因素的功能性排空障礙,又稱胃排空延遲綜合征。其病因尚無定論,治療上目前也無特定的有效方法。本文就胃手術(shù)后胃無力癥的病因、診斷、治療進(jìn)行初步探討。

1 臨床資料

1999年10月～2009年10月本院共行胃切除手術(shù)169例,發(fā)生胃無力癥14例。其中男11例,女3例,年齡 46～82歲,平均 64歲。既往有腹脹病史8例,術(shù)前幽門梗阻3例,胃癌根治術(shù)后12例,胃潰瘍胃大部切除術(shù)后2例,近端胃切除8例,遠(yuǎn)端胃切除4例(均做畢Ⅱ式吻合)。

胃無力癥多發(fā)生于術(shù)后7～12 d,本組有1例發(fā)生在術(shù)后3周。進(jìn)食流食時(shí)發(fā)生4例,進(jìn)食流質(zhì)飲食通暢,改進(jìn)半流食時(shí)發(fā)生10例。主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部飽脹,繼之惡心、溢出性嘔吐,嘔吐物常含有膽汁,偶有咖啡色物,常帶酸臭味。腹部檢查無胃腸型及包塊,5例患者胃區(qū)有明顯振水音,腸鳴音多數(shù)正常或稍弱。全部病人在置入胃管抽出胃內(nèi)容物后,注入經(jīng)稀釋的泛影葡胺造影,見腸胃無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)極弱,僅有極小量的造影劑通過吻合口,至輸出袢內(nèi),4例行胃鏡檢查見胃擴(kuò)張,蠕動(dòng)弱,吻合口通暢,有不同程度的充血水腫,鏡頭能順利通過吻合口。

本組病人均采用非手術(shù)治療,全部治愈,其中13例在治療1～3周后恢復(fù)正常進(jìn)食,1例在治療4周后恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì)食至6周恢復(fù)正常進(jìn)食。出院后隨訪1年無復(fù)發(fā)。治療包括禁食、持續(xù)胃腸減壓;每天用3%的溫生理鹽水洗胃,并抽盡胃內(nèi)容物,以減輕胃粘膜水腫,促進(jìn)胃張力恢復(fù);靜脈輸液,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,供給足夠熱量;胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利、新斯的明等藥物治療。

2 討 論

2.1 病因分析

胃術(shù)后胃無力癥是一種功能性疾病,目前病因尚不確切,可能與以下綜合因素有關(guān):①患者精神緊張,對(duì)手術(shù)和預(yù)后顧慮過多。②手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),胃壁挫傷較重,術(shù)后殘胃發(fā)生炎癥水腫,以及術(shù)后腹腔感染、毒素吸收等原因致胃腸收縮無力。③胃手術(shù)損傷迷走神經(jīng),影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能。④胃手術(shù)破壞了胃的完整性,尤其手術(shù)切除50%以上的胃和運(yùn)動(dòng)最活躍的胃竇與幽門部,使胃排空受到影響。⑤膽汁返流,引起膽汁返流性胃炎,加重殘胃和吻合口炎癥水腫,干擾胃的正常排空[1]。⑥術(shù)后胃腸減壓不暢致使胃張力過大,潴留的胃酸和膽汁又加重了對(duì)胃壁的刺激,使得吻合口炎癥水腫加劇,胃蠕動(dòng)減弱。⑦全身情況營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂,尤其是低鉀血癥,導(dǎo)致吻合口水腫,胃排空障礙。

2.2 診斷要點(diǎn)

患者在進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)出現(xiàn)腹部飽脹,溢出性嘔吐,多數(shù)嘔吐物中含膽汁;腹部檢查平坦,腸鳴音正?；驕p弱;上消化道X線鋇餐檢查,見殘胃擴(kuò)張,蠕動(dòng)減弱或消失;鋇劑在殘胃內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間后進(jìn)入輸出段腸管。如患者拔除胃管后即出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛,嘔吐物多且不含膽汁,鋇餐檢查時(shí)胃蠕動(dòng)明顯,但鋇劑無法進(jìn)入腸道,需考慮機(jī)械性梗阻可能,可行胃鏡檢查明確診斷。

2.3 治療原則

本病一旦確認(rèn),應(yīng)盡量采取非手術(shù)治療,對(duì)于手術(shù)治療要慎重[2]。除非診斷不明確,疑有機(jī)械性梗阻或少數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療無效的頑固性胃無力癥者,方可考慮手術(shù)[3]。主要非手術(shù)治療措施有:①有效的胃腸減壓:診斷明確后絕對(duì)禁食及持續(xù)有效的胃腸減壓,讓擴(kuò)張的殘胃充分休息,使局部炎癥、水腫消退。亦可予以2%碳酸氫鈉溶液或3%的溫生理鹽水洗胃,促進(jìn)恢復(fù)。②予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,積極糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂及低蛋白血癥,必要時(shí)輸新鮮全血或血漿、白蛋白等,增強(qiáng)體質(zhì)。在禁食過程中最好采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療,保證熱量及各種維生素及微量元素的攝入。應(yīng)特別注意補(bǔ)充鉀,因低鉀本身可致胃腸平滑肌張力低下。③藥物治療:應(yīng)用胃復(fù)安、嗎叮啉、西沙比利、新斯的明等促胃腸動(dòng)力藥物,以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。紅霉素是近年來發(fā)現(xiàn)的一種促胃動(dòng)力藥,其作用原理是直接與胃動(dòng)素受體結(jié)合,發(fā)揮胃動(dòng)素樣作用,但它并不刺激胃動(dòng)素分泌,除對(duì)胃有顯著促動(dòng)力作用,加速排空外,還能提高食道下段括約肌張力防止返流性食管炎[4-5]。如常規(guī)動(dòng)力藥效果不佳時(shí)可加用紅霉素500 mg,胃管注入1次/d?；蛏睇}水100mL加乳糖酸紅霉素3 mg/kg,20 min內(nèi)注入,可取得良好的效果。也可用0.5%～1.0%奴夫卡因10～20 mL經(jīng)胃管注入,2次/d,麻醉胃粘膜,減輕胃對(duì)不良刺激的反應(yīng),有利于胃張力恢復(fù)及解除胃腸吻合口及幽門痙攣。④心理治療[6]:本病作為一種功能性疾病,診斷明確后,耐心向病人交待清楚病情,消除病人緊張、恐懼不安的心情,取得病人的信任和配合,并適量予鎮(zhèn)靜、安慰等治療,有利于患者加快恢復(fù),縮短病程。另外,有的患者進(jìn)食后可能出現(xiàn)病情反復(fù),此時(shí)要調(diào)整飲食,飲食多樣化,一般都能逐漸恢復(fù)。

[1]程若川,張建明,李恩全,等.功能性殘胃排空障礙8例報(bào)告[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,22(2):83.

[2]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集:普通外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:270.

[3]余佩武.胃手術(shù)后胃無力癥的診斷與治療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1999,6(3):172.

[4]雷勇,岳殿超,工吉甫.紅霉素對(duì) Billrot術(shù)后胃腸動(dòng)力的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(6):371.

[5]秦新裕,PilotMA.紅霉素在消化道不同節(jié)段的促動(dòng)力作用研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996,16(5):273.

[6]葛建明,張志榮,陳革華.胃手術(shù)后胃無力癥的心理治療[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,23(4):500.